甲狀腺激素測定在高血壓心力衰竭患者中的臨床意義

楊錦龍　劉歡

摘 要：目的 探討高血壓合并心力衰竭患者體內的甲狀腺激素水平變化情況及其臨床意義。方法 選擇2016年3月～2018年3月收住我院的原發性高血壓患者共173例，根據患者是否合并心功能衰竭分為心衰組123例和對照組50例。心衰組患者按NYHA心功能分級標準進行分級，心功能Ⅱ級40例，Ⅲ級48例，Ⅳ級35例。心衰組患者常規予降壓及抗心衰治療，對照組患者僅予降壓治療，觀察對比兩組患者的甲狀腺激素水平、B型利鈉肽前體、射血分數水平等指標。比較各組間臨床資料，采用Pearson相關性分析甲狀腺激素水平與BNP、LVEF的關系。結果 心衰組患者的TT3、FT3、LVEF均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），心衰組與對照組TT4、FT4、TSH比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨心衰組患者心功能分級的加重，TT3、FT3、LVEF水平呈依次下降趨勢，BNP升高，差異有統計學意義（P<0.05）。BNP與TT3、FT3、LVEF呈負相關（r=-0.508、-0.251、-0.283，P<0.01），LVEF與TT3呈正相關（r=0.658，P<0.01）。結論 高血壓心力衰竭患者常伴有甲狀腺激素代謝紊亂，其中TT3、FT3水平在一定程度上能反映心力衰竭嚴重程度。

關鍵詞：高血壓；甲狀腺激素；心力衰竭；正常甲狀腺功能病態綜合征

中圖分類號：R541.6；R544.1；R446.11 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.026

文章編號：1006-1959（2018）22-0096-04

Clinical Signifcance of Changes of Serum Thyroid Hormone Levels in Hypertensive

Patients with Chronic Heart Failure

YANG Jin-long1，LIU Huan2

（Department of Cardiology1，Department of Endocrinology2，People's Hospital of Leshan，Leshan 614000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the change and clinical signifcance of serum thyroid hormone levels in hypertensive patients with chronic heart failure.Methods A total of 173 patients with essential hypertension admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were enrolled. According to whether the patients with heart failure were divided into heart failure group （123 cases） and control group （50 cases）. Patients with heart failure were graded according to NYHA cardiac function grading criteria. 40 patients with grade II cardiac function， 48 patients with grade III， and 35 patients with grade IV. Patients in the heart failure group were treated with antihypertensive and anti-heart failure. The patients in the control group were treated with antihypertensive therapy. The thyroid hormone levels， B-type natriuretic peptide precursors， and ejection fraction levels were compared between the two groups. The clinical data of each group were compared， and the relationship between thyroid hormone levels and BNP and LVEF was analyzed by Pearson correlation.Results The TT3， FT3 and LVEF of the patients with heart failure were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the heart failure group and the control group TT4， FT4 and TSH （P>0.05）. The heart function grading of patients with heart failure group increased， TT3， FT3， LVEF levels decreased in turn， BNP increased， the difference was statistically significant （P<0.05）. BNP was negatively correlated with TT3， FT3 and LVEF （r=-0.508，-0.251，-0.283， P<0.01）， and LVEF was positively correlated with TT3 （r=0.658， P<0.01）. Conclusion Hypertensive heart failure patients are often accompanied by thyroid hormone metabolism disorders， and the levels of TT3 and FT3 can reflect the severity of heart failure to a certain extent.

Key words：Hypertensive；Thyroid hormone；Heart failure；Normal thyroid dysfunction syndrome

隨著我國社會老齡化進程的加速，高血壓的發病率逐年增加，即使對高血壓的良好控制，很多患者數年后逐漸發生心力衰竭。心力衰竭（chronic heart failure）是大多數高血壓患者發展的終末階段，也是其主要死亡原因。甲狀腺激素水平在一定程度上對人體各個器官組織的內分泌代謝產生影響，其中與心衰密切相關[1]。心衰時常出現正常甲狀腺功能病態綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），ESS是由于嚴重的急慢性疾病、手術等原因引起的非甲狀腺疾患所致的甲狀腺功能性異常，包括低T3綜合征、低T3低T4綜合征及其他異常，而促甲狀腺激素正常，且臨床上沒有甲狀腺功能減退的表現[2]。目前日益引起內分泌科及心內科醫生的重視。對此，本研究探討甲狀腺激素水平在高血壓心衰患者病情評估中的臨床價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月～2018年3月四川省樂山市人民醫院收治的原發性高血壓患者共173例，本研究經醫院倫理會批準。其中，男100例，女73例，年齡50～85歲，平均年齡（57.73±12.54）歲；病程1～20年，平均病程（5.61±6.82）年。所有患者2周內均無服用過影響甲狀腺功能藥物史，如胺碘酮、碘劑、糖皮質激素等，且均排除缺血性心肌病、擴張性心肌病、風濕性心肌病、肥厚性心臟病、老年瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、器質性甲狀腺疾病、腫瘤、嚴重感染性及嚴重肝腎疾病。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 根據入選患者是否合并心功能衰竭分為心衰組123例和對照組50例。高血壓的診斷標準依據《中國高血壓防治指南2010》，心力衰竭的診斷標準符合《中國心力衰竭治療指南2014》。心功能狀態分級按照美國紐約心臟病學會（NYHA）的分級標準將本組患者進行分級，其中Ⅱ級40例，Ⅲ級48例，Ⅳ級35例。患者入院后給予高血壓病和心力衰竭的常規治療。

1.3觀察指標 ①包括所有患者的性別、年齡、高血壓病程、心功能狀態分級；②抽血化驗指標：所有入選患者均在禁食水8～10 h后于次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，測定甲狀腺激素及B型利鈉肽前體（BNP）水平。使用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀測定血漿甲狀腺激素，包括：總三碘甲狀腺原氨酸（TT3），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），總甲狀腺素（TT4），游離甲狀腺素（FT4），促甲狀腺激素（TSH）。本院正常參考值范圍分別為：TT3 0.92～2.79 nmol/L，TT4 58.10～140.60 nmol/L，FT3 3.50～6.50 pmol/L，FT4 11.50～22.70 pmol/L，TSH 0.55～4.78 mIU/L。③左心室射血分數（LVEF）：所有患者抽血當天由同一醫師用多普勒心臟彩超超聲心動圖（PHILIPS IE33、探頭頻率為50 Hz）測定LVEF。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以（x±s）表示，比較采用方差分析；非正態分布資料以中位數（P25～P75）表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料比較采用？字2檢驗；采用Pearson分析兩變量間關聯性；以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為統計學意義顯著。

2結果

2.1高血壓心力衰竭患者中ESS的發生情況 123例高血壓合并心衰患者中，31例伴有ESS，ESS的發病率達25.20%，NYHA Ⅱ級患者發生ESS占7.50%（3/40），NYHA Ⅲ級患者發生ESS占29.17%（14/48），NYHA Ⅳ級患者發生ESS占40.00%（14/35），NYHA Ⅲ～Ⅳ級的患者比Ⅱ級的發生率更高。可見，高血壓合并較嚴重的心力衰竭患者常伴有ESS，心功能越差，ESS的發生率越高。

2.2兩組患者基線資料和臨床指標比較 兩組患者性別、年齡、高血壓病程等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。心衰組患者TT3、FT3、LVEF均低于對照組，BNP高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者TT4、FT4、TSH比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨心功能分級的加重，心衰組TT3、FT3、LVEF水平呈依次下降趨勢，BNP升高，差異均有統計學意義（P<0.05），心衰組TSH水平隨心功能不全的加重而上升，但差異無統計學意義（P>0.05）。TT4只有心功能達Ⅲ級以上才下降明顯（P<0.05），而FT4只有心功能達IV級時才下降明顯（P<0.01），見表1。

2.3 BNP、LVEF與甲狀腺激素指標的相關性分析 BNP與TT3、FT3、LVEF呈負相關（P<0.01），LVEF與TT3呈正相關（P<0.01），見表2。

3討論

心力衰竭是高血壓患者并發癥進行性發展的結果，是高血壓患者的主要死亡原因之一[3]。慢性心力衰竭患者血液動力學發生變化，伴神經內分泌異常，嚴重者可能出現甲狀腺激素異常分泌，表現為甲狀腺功能正常，臨床上沒有甲狀腺功能減退表現的一組綜合征，1955年Engstrom等已提出這一概念[4]。目前客觀評價心力衰竭的嚴重程度指標主要包括血清N末端腦型尿鈉肽水平、心臟射血分數值。目前大量研究已表明，BNP、心臟射血分數與心力衰竭預后存在明顯相關性，較主觀性心功能分級具有更高的準確率[5]。因此，我們通過把心臟NYHA分級結合上述兩項指標綜合評價高血壓患者的心功損害嚴重程度，可能較為準確地判斷甲狀腺激素水平在不同心衰程度患者中的臨床意義。

本研究通過觀察123例不同心功能級別的高血壓心衰患者的甲狀腺激素水平，發現高血壓心力衰竭患者ESS的發病率在7.50%～40.00%，NYHA Ⅲ～Ⅳ級的患者比Ⅰ～Ⅱ級的發生率更高。可見高血壓合并較嚴重的心力衰竭患者常伴有ESS，心功能越差，ESS發生率越高，并且在老年心力衰竭患者中，ESS越是常見。有研究已表明，高血壓心衰患者常合并ESS，是高血壓患者心臟病變的危險因素之一[6]。而心臟又是甲狀腺激素的重要作用靶器官，心力衰竭時，體內的甲狀腺激素水平的變化可影響心血管系統的所有解剖學及病理生理學，進一步降低心臟功能，造成惡性循環，使高血壓患者心力衰竭更為難治[7]。

本研究根據高血壓心力衰竭患者的心功能狀態分組，了解不同心功能狀態時甲狀腺激素水平的變化情況，方差分析比較顯示，隨心功能分級的加重，TT3、FT3呈依次下降趨勢（P<0.05），TT4只有心功能達Ⅲ級以上才下降明顯，而FT4只有心功能達Ⅳ級時才下降明顯；TSH水平隨心功能不全的加重而上升，但差異無統計學意義（P>0.05）。上述指標的變化符合ESS的特點，與近年來國外文獻報道一致[8]。同時提示，高血壓患者在不同心功能狀態時甲狀腺激素變化程度不同，心功能越差時ESS發生率越高，T3、FT3降低幅度越明顯。同時本研究證實不同心功能狀態時尿鈉肽及射血分數有差異，且兩者均與TT3、FT3具有顯著相關性（P<0.01），說明高血壓心力衰竭患者的心衰程度與甲狀腺激素水平具有一定聯系。結合本文所有研究結果可證實，甲狀腺激素水平的變化在一定程度上能反映心力衰竭病程變化和嚴重程度。本研究與國內外多項研究結果一致[9]。故監測甲狀腺激素水平的變化，有助于高血壓患者心衰嚴重程度的判斷。高血壓慢性心衰患者發生ESS的機制尚未完全明確，ESS是慢性心衰的一種適應性反應還是病理改變目前尚不明確[10]，對這類患者是否給予甲狀腺激素補充治療尚需進一步研究和探討。

目前有一些研究發現，人體內甲狀腺激素水平與血壓升高可能存在獨立相關性[11]。因此，高血壓患者一旦發生心力衰竭后甲狀腺激素水平的變化可能會影響血壓升高，加重高血壓患者病情，形成惡性循環，臨床工作中要重視三者之間的相關影響關系。部分高血壓患者發生心力衰竭后臨床癥狀不典型，且多伴有多種疾病，臨床上通過監測甲狀腺激素水平的動態變化可間接反映病情的嚴重程度及預后，對高齡患者、癥狀不典型、反應差的患者提供了更多的判定心力衰竭療效的一項非特異性客觀指標，有利于醫生早期認識、早期診斷、早期預防和采取積極治療措施。在心衰發展的不同階段，我們要充分認識和積極治療，從而有效的延緩病情的發展、改善患者的預后及降低醫療成本。

綜上所述，高血壓心力衰竭患者存在甲狀腺激素代謝紊亂，并且甲狀腺激素水平的變化程度與心力衰竭的嚴重程度（病理進程）密切相關。高血壓心力衰竭患者可出現血清T3水平下降，TSH水平保持正常。本實驗樣本例數較少，并且未做隨訪觀察，以對比心衰糾正前后甲狀腺激素的變化。

參考文獻：

[1]Iervasi G，Nicolini G.Thyroid hormone and cardiovascular system： from basic concepts to clinical application[J].Intern Emerg Med，2013，8（1）：71-74.

[2]Krysiak R，Kedzia A，Kowalcze K，et al.Euthyroid sick syndrome：an important clinical problem[J].Wiad Lek，2017，70（2）：376-385.

[3]Proplesch M，Merz AA，Claggett BL，et al.Right atrial structure and function in patients with hypertension and with chronic heart failure[J].Echocardiography，2018，35（7）：905-914.

[4]唐春春.正常甲狀腺功能病態綜合征診治現狀[J].醫學信息，2013，26（6）：709-708.

[5]闞春婷，曹長春.左室射血分數正常、降低的心衰患者血清腦鈉肽和甲狀腺激素水平對比觀察[J].山東醫藥，2018，58（3）：81-82.

[6]Ira Martin Grais，James R.Thyroid and the Heart[J].American Journal of Medicine，2014，127（8）：691-698.

[7]Vlachopoulos C，Terentes-Printzios D.Thyroid，aldosterone，and cardiovascular disease[J].Heart and Metabolism，2015（66）：3-6.

[8]呂陽，李東文，陳軼楠.老年慢性心衰患者甲狀腺激素水平變化的臨床研究[J].臨床軍醫雜志，2015，43（8）：778-780.

[9]王敏，周白麗.甲狀腺激素與心力衰竭[J].醫學信息，2011，24（2）：822-823.

[10]Alan SG，Dariush M，Véronique LR，et al.Heart disease and stroke statistics-2014 update：a report from the american heart association[J].Circulation，2014，129（3）：399-410.

[11]Park BH，Baik SJ，Lee HA，et al.The association of thyroid hormones and blood pressure in euthyroid preadolescents[J].J Pediatr Endocrinol Metal，2016，29（4）：459-464.

收稿日期：2018-7-31；修回日期：2018-8-28

編輯/楊倩