關節鏡手術與保守治療青年人群初次肩關節前脫位的臨床療效

高硯文　徐叢　呂永明

摘 要：目的 比較關節鏡手術與保守方法治療青年人群初次肩關節前脫位的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月～2013年7月我院64例診斷為急性初次肩關節前肩脫位的患者資料。其中32例患者行關節鏡修復術為關節鏡手術組，32例患者行保守治療為保守治療組，隨訪5年。比較兩組WOSI指數評分，肩膀、手和手臂的殘疾評分。結果 保守治療組23例患者在5～18個月后發生再次脫位；關節鏡手術組僅有2例患者在術后1年出現再次脫位。隨訪18個月后，關節鏡手術組患者WOSI評分、DASH評分均高于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪顯示，兩組患者（包括復發性脫位進行關節鏡穩定術患者）WOSI評分、DASH評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 關節鏡手術治療青年人群初次肩關節前脫位的復發率較低，患者肩關節穩定性較好，肩膀及手功能恢復較好。

關鍵詞：青年人群；肩關節；關節鏡；初次前脫位

中圖分類號：R684.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.020

文章編號：1006-1959（2018）22-0073-04

Clinical Efficacy of Arthroscopic Surgery and Conservative Treatment of Initial Anterior Shoulder Dislocation in Young People

GAO Yan-wen1，2，XU Cong2，LV Yong-ming2

（1.Graduate School of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China；

2.Department of Joint Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy of arthroscopic surgery and conservative methods in the treatment of initial anterior shoulder dislocation of the young people.Methods A retrospective analysis of 64 patients with a diagnosis of initial anterior shoulder dislocation of the shoulder from January 2010 to July 2013 was performed. Among them， 32 patients underwent arthroscopic surgery for arthroscopic surgery， and 32 patients underwent conservative treatment for conservative treatment. The follow-up period was 5 years. The two groups of WOSI index scores， shoulder， hand and arm disability scores were compared.Results 23 patients in the conservative treatment group were dislocated again after 5 to 18 months. Only 2 patients in the arthroscopic surgery group had dislocation again at 1 year after surgery. After 18 months of follow-up， the WOSI score and DASH score of the arthroscopic surgery group were higher than those of the conservative treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The last follow-up showed that the two groups of patients （including recurrent dislocation for arthroscopy）.There were no significant differences in WOSI scores and DASH scores between the patients （P>0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery has a lower recurrence rate of initial anterior shoulder dislocation in young people. The shoulder joint stability is better and shoulder and hand function recovery is better.

Key words：Young people；Shoulder joint；Arthroscopy；Initial anterior dislocation

肩關節前脫位（scapular dislocation）是年輕人中常見的損傷，占所有主要關節脫位的50%[1，2]。肩關節脫位的常見并發癥包括復發性不穩和半脫位，特別是在接受保守治療的年輕患者中。治療原發性肩關節前肩脫位是復雜和具有挑戰性的，患者的特定變量包括年齡、職業、功能要求、體育參與、身體特征和依從性使決定用哪種治療方法進一步復雜化。無論是保守治療還是手術治療，目標是肩關節穩定、無痛，能夠完全恢復受傷前的運動范圍。本研究旨在研究青年人群初次肩關節前脫位的關節鏡手術與保守方法治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇承德醫學院附屬醫院2010年1月～2013年7月收治的急性初次肩關節前脫位患者64例。所有患者均行急診肩關節脫位復位術，術后24 h內從急診科轉為骨科門診。納入標準：①影像學證實首次肩關節前脫位需要手法復位；②30歲以下的骨骼成熟患者；③脫位無骨折或神經損傷；④無肩部手術史或多發韌帶松弛史。所有患者都被告知年輕活躍人群的肩關節脫位的高復發率以及保守治療和關節鏡手術這兩種不同治療方法的失敗率。經過最終討論后，患者可以選擇保守治療或關節鏡手術治療。依據治療方式將上述患者分為關節鏡手術組和保守治療組，各32例。關節鏡手術組男22例，女10例，年齡16～29歲，平均年齡（22.61±5.30）歲；保守治療組男14例，女18例，年齡17～29歲，平均年齡（22.35±6.12）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比。

1.2方法

1.2.1關節鏡手術組 手術均由同一名資深肩關節外科醫師完成。在沙灘椅進行全麻后，進行運動范圍和肩部穩定性的前后抽屜試驗。肱骨頭到關節盂邊緣的平移被評為1+，關節盂前方的平移，自發性復位被評為2+，非自發性復位被評為3+。通過皮膚標記識別骨標志以幫助定位。通過標準后側進行初始系統診斷性關節鏡檢查，并通過外部技術建立前上入路。具體的檢查部位包括盂肱關節面，二頭肌腱和錨，整個關節盂唇和肩袖。在確定了Bankart病變（圖1）后，建立前-下入路重建。所有修復均使用2.8 mm FASTak金屬縫線錨（Arthrex，Naples，Florida，FL，USA）進行，使用2～3個用于修復Bankart病變的錨。使用4.5 mm電動剃須刀或3.5 mm的鉆頭清除不穩定的褶皺皮瓣和非關節骨床的磨損，將縫合錨釘以大約45°插入關節盂邊緣。根據前下盂肱韌帶脫離的程度，鉆孔在關節盂（右肩）上的3點鐘，4點鐘和5∶30位置盡可能遠地間隔開。來自每個錨的單個垂直針腳圍繞盂唇的內邊緣居中并且通過2.7 mm穿透器縫合線（Arthrex，Inc，Naples，FL）在外周穿過囊膜組織；3.4 mm抓取器（Acufex，Smith&Nephew;，Huntingdon，UK）。修改后的Duncan結用兩個交替的半結連接以將盂唇固定到關節盂。根據需要插入額外的縫合錨。手術后，術后康復方案與接受保守治療的患者相同，典型病例見圖2。

1.2.2保守治療組 使用標準肩部吊帶將上肢固定4周。在此期間，患者被允許摘除吊帶以進行沐浴，并運動肘部和手腕。脫位后4周，患者開始進行物理治療計劃以恢復肩部。

1.3康復治療 所有患者均采用相同的康復方案。前4周開始進行固定，擺錘運動和主動肘運動。在接下來的4周時間內，包括單個平面運動和垂直手臂抬高的簡單肩部運動在前向抬高，內部旋轉和外部旋轉開始，并且手臂內收。從第8周開始，開始復雜的肩部運動，包括不同的平面運動，包括外旋外展。3個月后，患者進展為積極的鍛煉計劃。6個月后允許全面參與投擲運動。

1.4觀察指標 根據安大略西部肩關節不穩指數（WOSI）[3]和手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）[4]評分評估治療前、隨訪18個月后、隨訪5年后兩組患者恢復情況，觀察兩組復發情況。

1.5統計學處理 實驗數據使用SPSS20.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

保守治療組中有23例患者在術后5～18個月發生再脫位，復發率71.90%，對此23例患者進行了關節鏡手術治療。關節鏡手術組中僅2例在術后1年發生再脫位，復發率6.25%，對此2例患者進行了第2次關節鏡手術。隨訪18個月后，關節鏡手術組患者WOSI評分、DASH評分均高于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪顯示，兩組患者（包括復發性脫位進行關節鏡穩定術患者）WOSI評分、DASH評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

臨床研究表明，青年人群初次肩關節前脫位的保守治療后再次脫位率很高[5-8]。Razmjou H等報道12例青年患者保守治療后的復發率為75%。此外，9例患有復發性不穩定的患者中有6例需要隨后進行開放式Bankart修復。而關節鏡下修復術后12個月隨訪的復發率僅為11.1%[9]。提示關節鏡修復可能在急性創傷性初次肩關節前脫位中發揮作用。本次研究保守治療組的復發率與報道的相似。

很少有研究報道肩關節初次前脫位后病理變化的臨床描述。Shin SJ等[10]描述了其一系列急性脫位中的三種類型的Bankart病變。在87%的患者中觀察到部分或完全的Bankart病變（45個中有39個）。van der Linde JA [11]使用關節鏡檢查了24例首次肩關節前脫位。所有肩膀都有Bankart和Hill-Sachs病變。這些報告中與本次研究結果一致。復發性不穩定的潛在高危因素是短期固定，骨性Bankart病變、相關的全身性韌帶松弛、Hill-Sachs病變、接觸或碰撞運動、年齡小、較差的盂肱韌帶質量，以及使用少于3個縫合錨。由于改進了儀器、植入物、輸液系統、手術技術和術后護理，關節鏡修復的結果在過去10年中得到了顯著改善。關節鏡技術的選擇包括囊性修復，生物可吸收性釘，以及有或沒有結的金屬或生物縫合錨技術。許多報道[12，13]證實急性創傷性肩關節前脫位關節鏡治療后再次脫位的發生率低于保守治療后的再次脫位，運動員和身體活躍的年輕人的復發率在4%～22%。本次研究中，關節鏡手術組的復發率為6.25%，保守治療組為71.90%，與報道情況一致。同時，在5年的隨訪中，大多數患者具有良好的臨床效果并且能夠恢復正常功能。

在本研究中，盡管兩組隨訪18個月時的WOSI和DASH評分存在差異，但兩組患者在末次隨訪中的WOSI和DASH評分差異無統計學意義（P>0.05）。可能與本研究的患者數量較少有關。

綜上所述，相對于保守治療，關節鏡手術治療青年人群初次肩關節前脫位的復發率較低，患者肩關節穩定性較好，肩膀及手功能恢復較好。

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收稿日期：2018-8-27；修回日期：2018-9-7

編輯/王朵梅