腹腔鏡uncutRoux—en—Y吻合與傳統吻合方式的研究進展

林躍韓　許慶文

摘 要：隨著胃癌患者術后5年生存率的提高，患者對獲得更好的術后生活質量的要求也不斷提高，這與手術中消化道重建的方式有關，目前腹腔鏡手術的應用已被多數普外科醫生接受，但消化道重建的選擇方式尚未統一。傳統的3種吻合方式各有其優缺點，但共同弊端是會影響患者術后的生存質量。Uncut Roux-en-Y吻合術能夠阻斷腸道消化液返流，同時保持完整的腸道電生理，患者術后并發癥少，將可能成為最理想的消化道重建方式。現就腹腔鏡uncut Roux-en-Y吻合與傳統吻合方式對胃癌患者術后生活質量的影響進行綜述，分析各種吻合方式的優缺點。

關鍵詞：腹腔鏡；胃癌；Uncut roux-en-Y吻合；消化道重建

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.Ⅰssn.1006-1959.2018.22.010

文章編號：1006-1959（2018）22-0031-04

Research Progress of Laparoscopic uncut Roux-en-Y Anastomosis and Traditional Anastomosis

LIN Yue-han1，XU Qing-wen2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China；

2. Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract：With the improvement of 5-year survival rate in patients with gastric carcinoma， the demand for better postoperative quality of life is also increasing， which is related to the way of digestive tract reconstruction during operation.At present，the application of laparoscopic surgery has been accepted by most general surgeons， but the choice of digestive tract reconstruction is not uniform.The traditional three anastomosis methods have their own advantages and disadvantages， but the common disadvantage is that the quality of life after operation will be affected.Uncut Roux-en-Y anastomosis can block digestive fluid regurgitation and maintain complete intestinal electrophysiology， which may be the most ideal way to reconstruct digestive tract.The effect of laparoscopic uncut Roux-en-Y anastomosis and traditional anastomosis on postoperative quality of life of gastric carcinoma patients was reviewed and the advantages and disadvantages of various anastomosis methods were analyzed in this article.

Key words：Laparoscopy；Gastric carcinoma；uncut roux-en-Y anastomosis；Gastrointestinal reconstruction

胃癌（gastric carcinoma）是常見的惡性腫瘤之一，根據中國癌癥中心公布的數據[1]，2013年我國胃癌的病死例數在惡性腫瘤病死例數中排到第3位。胃癌以腺癌多見，早期癥狀多不明顯，我國大部分胃癌患者發現病情時多已為進展期胃癌，且其中以遠端胃癌為主，目前腹腔鏡遠端胃癌根治術D2已經成為早期胃癌和進展期胃癌的成熟術式[2]。依據美國一項大宗病例報道，胃癌術后患者的5年生存率只有19%[3]。對于進展期胃癌，即使行手術治療，仍有較高的復發率，總體預后較差[4]。因此，患者術后的生活質量日益受到關注。術后患者的生活質量主要與手術的吻合方式有關，消化道重建方式已經超過70種，但其中常用的重建方式主要包括Brillroth Ⅰ三角吻合、Brillroth Ⅱ吻合、改良Brillroth Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合及逐漸受關注的uncut Roux-en-Y吻合，現就這4種吻合方式優缺點進行綜述。

1 Brillroth Ⅰ式三角吻合消化道重建

Brillroth Ⅰ式由于保持了原有的消化道生理機構，術后的并發癥發生率明顯低于Brillroth Ⅱ式吻合，理論上是最適宜的消化道重建方式。但由于我國胃癌患者以遠端胃癌多見，傳統觀點認為：切除遠端胃的體積較大以保證切緣的陰性率，若采用傳統的Brillroth Ⅰ式吻合，則吻合口張力過大，增加術后吻合口并發癥的風險。但現在也有學者提出在充分游離十二指腸和胃的前提下，即使采用Brillroth Ⅰ式吻合也能夠保證根治性切除的前提下不致吻合口張力過大[5]。但這個觀點仍需要更多的臨床試驗加以驗證。而為了減少傳統Brillroth Ⅰ式吻合口張力過大的矛盾，常常加用三角吻合。Brillroth Ⅰ三角吻合式符合生理，但其操作繁雜，若采用完全腹腔鏡手術，則這個矛盾更加突出，因而受到多種因素限制，手術的可控性較差。三角吻合也需要游離足夠的殘胃體積和十二指腸的長度以保證減少吻合口張力和降低吻合難度，但游離過多的十二指腸有增加了腸管缺血的風險。同時，術中直線切割吻合器的方向和深度的把握難度較高，可能導致多次切割，吻合口出血的概率上升，切割吻合交叉部位是發生出血和瘺的常見部位[6]，為此吻合口有時需要加固縫合以降低出血和瘺的可能性，但過多的縫合又增加了吻合口狹窄和缺血的風險。所以術中要特別注意切割吻合器與血運的方向，兩者間的角度越小，則離斷的血管越少，切割部位的血運越好，術后吻合口瘺的風險越小。這對手術團隊的要求較高。目前這種吻合方式在我國的普及率并不高。總之，過多的吻合口并發癥是限制這一術式的主要原因。

2 Brillroth Ⅱ式消化道重建

Brillroth Ⅱ式手術開展距今已有120多年，目前仍是我國胃癌手術最常用的消化道重建方式。具有普適性、簡便性及安全性的優點。其普適性體現在手術對腫瘤生長的位置以及切除的胃的體積要求不高，基本上大多數胃竇癌甚至位置偏遠端的胃體癌都可以選擇這一重建方式。簡便性即只需在離斷遠端胃后，做一個胃空腸的側側吻合或端側吻合即可，手術時間較短。由于術區只有一個切口，該術式出現吻合口瘺及吻合狹窄的幾率較小，具有較高的安全性。其缺點是術后容易出現堿性反流性胃炎，食管炎，傾倒綜合癥，營養不良等遠期并發癥[7]，降低患者的生活質量。其中以堿性反流性胃炎的發生率最高，原因是手術改變消化道原有的通路，膽汁經過輸入攀進入殘胃。為了彌補這一缺點，許多外科醫師開始嘗試采用Brillroth Ⅱ+Braun吻合重建消化道，其做法是在輸入攀距離胃空腸吻合口處5～10 cm處與輸出攀距胃空腸吻合口50 cm處做一個側側吻合，這樣做的好處是減少從輸入攀經進入殘胃的膽汁。研究表明[8]，采用改良Brillroth Ⅱ式吻合，堿性反流性胃炎的發生率明顯優于單純Brillroth Ⅱ式吻合。同時braun吻合口能降低十二指腸的壓力，有效的減少十二指腸殘端瘺。

3 Roux-en-Y式消化道重建

Roux-en-Y吻合也是胃腸外科醫生最常用的消化道重建方式之一，其手術較傳統Brillroth Ⅱ式手術復雜，術中需要切斷空腸并重新吻合，消化道重建時間較長。Roux-en-Y吻合最常見的并發癥是roux-Y淤滯綜合征（Roux-Y stas-is syndroms，RSS），其發病原因有多種學說，如腸道電位改變說，迷走神經切斷說。同時RSS的發生還受到多種因素的影響，如roux攀的長度、食物因素、殘胃體積、吻合口與橫結腸的相對位置。其主要癥狀是腹痛、腹脹、惡心嘔吐，據統計，其發生率可達70%[9]。目前RSS的治療主要是胃腸動力藥，但其療效難以肯定。另外，由于術中切斷了腸系膜和空腸后重新吻合，重建后的消化道可能出現腸系膜缺損，這是Roux-en-Y吻合術后腸系膜性腹內疝發生的基礎，據國外的研究報道，其發生率在0.2%～9%[10]，其發生率波動較大，主要是與手術中是否關閉腸系膜缺損有關，但即使術中關閉腸系膜，由于術后患者體重減輕，脂肪組織消耗，仍有可能發生腹內疝。雖然腹內疝發生率較低，但是其發生后癥狀體征較輕而全身癥狀重，難以診斷，常導致致命性的后果。通過觀察行此術式的胃癌合并2型糖尿病患者發現，患者的血糖不僅得到有效的控制，同時可以減輕肥胖者的體重[11]，目前Roux-en-Y吻合已經成為代謝外科一個重要的手術方式。在使用此術式時，要應該注意腹內疝的發生。大部分文獻報道，Roux-en-Y吻合術后膽汁返流，殘胃炎的發生率均小于Brillroth Ⅱ式吻合。此外，在一些行其他吻合方式后出現并發癥需要二次手術的患者，仍可以選擇這一術式作為“補救手術”。

4 Uncut Roux-en-Y式消化道重建

4.1 Uncut Roux-en-Y吻合的神經電生理 Uncut Roux-en-Y吻合，在1988年由Stiegmann 和Goff第一次報道了，當時主要針對的是膽汁反流性胃炎。之后的研究中，學者們發現這種吻合方式因術中未破壞腸管的連續性，小腸的蠕動良好，雖沒有Brillroth Ⅰ手術更符合生理結構，但可以明顯減少堿性反流性胃炎的發生。動物及臨床試驗證實，uncut Roux-en-Y重建消化道的電生理研究表明，這種吻合方式并不影響起源于腸道的生理起搏電位的沖動向遠端傳導，也不會導致異位起搏電位的出現[12]。

4.2手輔助腹腔鏡遠端胃癌根治術D2+uncut Roux-en-Y吻合術 首先常規分離胃周圍組織，結扎胃周血管，依據術者的習慣行D2淋巴結清除，依據《日本胃癌處理規約》。用直線切割吻合器離斷十二指腸球部后，在上腹部切開一個5 cm切口進行消化道重建。用直線切割吻合器離斷胃體，保留殘胃體積以腫瘤的位置及大小為依據，保證切緣陰性。用管型吻合器在距Treitz韌帶5 cm及50 cm處作系膜對緣空腸-空腸吻合口，即Braun吻合口，距Treitz韌帶8 cm處用無切割作用的閉合器阻斷空腸。最后，距Treitz韌帶10 cm處做胃-空腸側側吻合。

4.3 Uncut Roux-en-Y吻合的發展與現狀 2005年Uyama首次報道為一位胃癌患者使用腹腔鏡輔助下的遠端胃癌根治+uncut Roux-en-y吻合術后，越來越多腹腔鏡新技術也在這一吻合術中展開，2008年Kim JJ等[13]報道了第1例完全腹腔鏡下的uncut Roux-en-y吻合，2014年Ahn SH等[14]在2014年首次報道了單孔腹腔鏡下的uncut Roux-en-y吻合。目前我國開展此術式的醫院不多，大多為回顧性的病例對照研究。

4.4 Uncut Roux-en-Y吻合的優點 楊棟等的119例uncut Roux-en-Y吻合病例分析結果提示uncut Roux-en-Y殘胃炎的發生率（40%）明顯低于Brillroth Ⅱ式的發生率（80%）[15]；陳剛等的90例病例分析結果，行uncut Roux-en-Y吻合的患者，術后營養狀態（以HB、PA、TP評估）優于Roux-en-Y吻合的患者[16]。國外大宗病例病例報道，采用uncut Roux-en-Y吻合術的患者，術后反流性胃炎的發生率明顯低于采用Brillroth Ⅱ吻合的患者[17]。申騰飛等的研究提示uncut Roux-en-Y吻合吻合術后RSS發生率（3.4%）優于Roux-en-Y吻合（19.3%）[18]。筆者所在的醫院胃腸外科自2017年起開始在遠端胃癌患者中開展此術式，目前為止已完成80多個病例，未出現患者圍手術期死亡，有2例患者出現術后吻合口瘺，均可通過保守治療治愈出院。目前還在繼續進行術后隨訪及入組病例，初步統計患者術后手術療效（依據Visick評分）、術后殘炎的發生率（依據洛杉磯標準）、胃潴留（術后第3個月電子胃鏡檢查）、營養狀態（依據患者術后第3個月血漿白蛋白變化）等優于傳統Brillroth Ⅱ式吻合。

4.5 Uncut Roux-en-Y吻合的缺點 傳統的阻斷十二指腸輸入攀方式可能存在出現復通的情況，其主要的原因是縫合線斷裂。陸續出現的復通問題引起了外科醫生的關注，目前臨床有多種方法完成這一操作，在閉合器械沒有普及之前多采用7號絲線環扎輸入攀空腸，但是環扎的松緊度難以把握，過緊可致腸管壞死，過松又有腸管再通的風險，采用閉合器雖然安全方便，但增加了手術費用。此外還可以使用生物化學材料，但臨床使用極少[19]。此操作優勢是既保持腸管的連續性，又徹底確保膽汁不會經過輸入攀進入殘胃。這些使輸入攀復通的概率大大降低，手術的效果的得到提升。但是目前并沒有強力的證據證明uncut Roux-en-Y吻合優于傳統的吻合方式，主要原因可能是此術式的普及較晚，目前前瞻性的研究病例較少，大宗病例報道多為回顧性研究，其證明效力有限。手術并發癥產生的原因往往有多個，對于一種術式能否較少某種并發癥，還需要排查其干擾因素，在這方面的對比研究目前而言是比較欠缺的。此外由于uncut Roux-en-Y吻合相比于Brillroth Ⅱ式吻合增加了1個吻合口，還有增加了一個阻斷輸入袢的操作，勢必會增加手術費用，以及手術時間。但是，王胤奎等[20]的uncut Roux-en-Y吻合與改良Brillroth Ⅱ吻合的衛生經濟學比較，兩者的總住院費用比較，差異無統計學意義，原因是行前者吻合的患者術后進食時間快，術后住院日短，減少了術后住院費用。

5總結

近百年來外科醫生針對傳統的吻合方式容易出現的并發癥，不斷的對術式進行改良，使醫療質量不斷提高。目前，uncut Roux-en-Y在我國的普及范圍仍然不及傳統的消化道吻合方式，但其對于術后抗膽汁返流的效果有著較大的優勢，RSS發生率較低，已經有越來越多的臨床醫師關注并嘗試這一術式。在一些擁有豐富經驗的醫院，uncut Roux-en-Y已經成為主要的吻合術式，甚至有少部分醫院已經開始嘗試行全腹腔鏡下行uncut Roux-en-Y吻合。此外，行uncut Roux-en-Y吻合在于圍手術期還有很多潛力可以挖掘，比如吻合器的使用可以大大縮短手術消化道重建的時間，結合快速康復外科學進一步縮短患者的術后住院時間，提高患者的治療體驗。該術式的推廣，可為提高患者預后，減輕患者痛苦，能明顯降低患者術后反流性胃炎及吻合口潰瘍發生率，提高患者生活質量。

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收稿日期：2018-8-28；修回日期：2018-9-26

編輯/肖婷婷