挽救性髖關節置換術在髖部骨折內固定失敗后的應用

李康，羅偉，許少策，王詩堯，雷栓虎，汪玉良*

(1.蘭州大學第二醫院骨科，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省骨關節疾病重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

隨著中國人口的老齡化，髖部骨折量逐漸增長[1]。為了患者早期下床活動減少并發癥骨折后多采用手術治療，然而內固定手術也會因為各種原因導致失敗。在股骨轉子間骨折中，手術失敗率達5%。在無移位及有移位的股骨頸骨折中，手術失敗率分別為15%和41%[2]。內固定失敗后的髖關節骨折再手術將面臨手術操作難度增加、術中出血量多、手術時間長、骨質缺損等挑戰[3]。自2006年6月至2016年8月，筆者采用挽救性髖關節置換術治療29例內固定失敗的髖部骨折，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年6月至2016年8月，筆者科室收治髖關節骨折內固定失敗29例(股骨頸骨折15例，股骨轉子間骨折9例，髖臼骨折5例)并行挽救性髖關節置換術，其中男13例，女16例；年齡52～82歲，平均(64.33±8.9)歲。所有患者均為創傷后閉合性骨折，術前神志清楚，患肢肌力大于等于3級，術后均能夠配合功能鍛煉。股骨頸骨折組空心螺釘13例(內固定已取出2例)，三翼釘1例，克氏針1例；轉子間骨折組鎖定鋼板6例，動力髖螺釘2例，股骨近端防旋髓內釘1例；髖臼骨折組為重建鋼板螺釘5例。內固定與髖關節置換術間隔平均時間(7.18±12.23)年。髖部內固定手術后單純股骨頭壞死17例，單純創傷性關節炎3例，螺釘斷裂合并股骨頭壞死3例，螺釘脫出合并股骨頭壞死1例，螺釘切出合并股骨頭壞死5例，所有患者均有不同程度的髖部疼痛、活動受限、患肢短縮。我們采用Harris髖關節評分以及影像學來評估髖關節置換術后的效果，術前Harris髖關節評分平均(41.93±14.47)分。

*本文通訊作者：汪玉良

李康，羅偉，許少策，等.挽救性髖關節置換術在髖部骨折內固定失敗后的應用[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：177-180.

1.2 術前準備 所有患者術前行詳細的臨床檢查及評估，結合影像學檢查了解內固定類型、骨質情況及骨折愈合情況。術前白細胞數量、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、白介素-6排除關節感染；患有心肺功能不佳、高血壓病、糖尿病等疾病的患者請相關科室會診處理以保證手術耐受性。術前0.5 h抗生素常規使用。

1.3 手術方法 本研究中的所有手術均為同一主任醫師團隊完成。所有患者均為硬膜外麻醉，健側臥位，取后外側入路。先取出內固定裝置后一期行假體置換。取出內固定裝置過程中清理前次手術留下的瘢痕組織及異位骨化組織，切除或者松解部分攣縮的關節囊，股骨頸截骨取出股骨頭，清理髖臼。對于髖臼軟骨無明顯破壞的高齡患者或者身體狀況差的患者采用雙極人工股骨頭置換。對于股骨轉子間骨折的患者，如果假體股骨柄內側支撐不良或者小轉子及股骨距周圍骨折，采用加長柄，結合患者骨質疏松的情況使用骨水泥。髖臼骨折內固定失敗的再手術過程中，因為骨折周圍常有異位骨化組織和瘢痕組織，在清理過程中一定要避免損傷坐骨神經。髖臼骨折螺釘內固定盡量取出，如位置較深，在不影響髖關節置換的前提下可予以保留。5例患者因為術中操作或者轉子間骨折周圍明顯移位使用鋼絲捆綁固定，1例髖臼骨折因鋼板取出困難予以保留，但不影響臼杯的放置。29例內固定失敗患者，22例采用全髖置換術，7例采用雙極人工股骨頭置換術。24例生物型假體，5例骨水泥加長柄假體，均用于股骨轉子間骨折愈合不良或者內側支撐不良的病例中，2例術中擴髓時粗隆部出現劈裂性骨折，應用鋼絲捆綁固定。

1.4 術后處理及隨訪 術后抗感染、抗凝，鼓勵患者盡早行肌肉舒縮鍛煉及輔助鍛煉防止靜脈血栓形成，1周后無特殊情況鼓勵下地適當行走。隨訪方式為門診隨訪結合電話隨訪，隨訪內容為Harris髖關節評分及影像學檢查評估。Harris評分主要評估髖關節的功能，分疼痛、行走、關節活動度、功能四個方面進行評分。影像學評估依靠術后骨盆X線片，比較術前術后患肢短縮。參考王廣輝等[4]文獻中的方法以雙側骨盆淚滴下緣連線為參照，距兩側股骨小轉子距離差衡量雙下肢長度差異。

2 結 果

1例術后1年死于心臟疾病，1例末次隨訪時失訪，其余27例均獲得隨訪，隨訪時間9～120個月，平均時間18個月。影像學檢查示假體無松動、脫位，無骨溶解及假體周圍骨折等。Harris髖關節評分術前平均(41.93±14.47)分，末次隨訪時平均(88.80±2.23)分，P<0.05。雙下肢短縮術前平均(2.17±1.18)cm，末次隨訪時平均(0.80±0.48)cm，P<0.05。

典型病例一為52歲女性患者，右側股骨頸骨折Garden Ⅳ型，外院行短鋼板與螺釘內固定手術，術后1.5年骨折端仍未愈合且螺釘切出，提示內固定失敗。其后入我院后行右側全髖關節置換術，術中擴髓時近側皮質存在裂紋，術中予以鋼絲捆扎，療效滿意(見圖1～4)。典型病例二為52歲女性患者，右側髖臼骨折予以重建鋼板螺釘內固定，內固定術后2年出現股骨頭壞死溶解吸收，我院予以全髖關節置換術挽救治療，療效滿意(見圖5～8)。典型病例三為72歲女性患者，右側股骨轉子間骨折予以動力髖螺釘內固定術，術后1.5年出現螺釘切出，予以半髖關節置換術(骨水泥加長柄)挽救治療，療效滿意(見圖9～12)。

3 討 論

切開復位內固定是治療髖部骨折的一種廣泛應用且有效的治療方式，隨著手術技術和內植物的發展，大多數髖部骨折可以被成功治愈[5-7]。然而內固定手術也會因為各種原因導致失敗。在股骨轉子間骨折中，手術失敗率達5%。在無移位及有移位的股骨頸骨折中，手術失敗率分別為15%和41%[2]。Bronsema等[8]報道髖臼骨折內固定術后發生創傷性關節炎概率達20%～30%，股骨頭壞死的概率達40%。髖部骨折內固定失敗原因包括股骨頭壞死、感染、骨折不愈合、愈合不良、創傷性關節炎、內固定切出、內固定斷裂導致的功能障礙及髖部疼痛[9]。本組研究中，骨折復位不良、內固定位置欠佳、骨質疏松是內固定失敗的主要原因。股骨頸骨折應用空心螺釘的目的是骨折解剖復位，堅強內固定，斷端獲得加壓，以保護殘留血供及重建過程[10]。內收和外展型股骨頸骨折進針位置有所差異，唐國智[11]認為具有髖內翻、外側不穩定性的內收型股骨頸骨折螺釘要求呈“倒三角形”排列，該排列方式可以加強股骨頸張力側的固定強度，而外展型股骨頸骨折則要求導針最佳位置是呈"品"字分布于股骨頸內。孫欣等[12]發現股骨頭壞死的發生與股骨頸骨折術后加壓空心螺釘取出最為相關，而骨折分型(Ⅲ、Ⅳ型)、年齡、性別、負重時間次之。本組研究中有2例內固定取出術后發生股骨頭壞死。本組研究中髖部內固定手術后單純股骨頭壞死17例，單純創傷性關節炎3例，螺釘斷裂合并股骨頭壞死3例，螺釘脫出合并股骨頭壞死1例，螺釘切出合并股骨頭壞死5例，該5例均因頭釘進入位置不當，螺釘發生向上切割移位或退出，近端骨折塊下移，形成內翻短縮塌陷，從而造成內固定失敗。

經歷過內固定失敗的患者往往因為骨質疏松和解剖結構的畸形導致挽救性髖關節置換術增加了術后假體周圍骨折、脫位、感染的概率[13]。挽救性髖關節置換術的手術時間長、出血量大、手術復雜，理論上術后并發癥較高。DeHaan等[14]的研究結果也顯示挽救性全髖置換術并發癥為26%，再次翻修率為13%。本組研究的隨訪過程中，無假體周圍骨折、脫位、感染，這可能也和樣本量較少有關。內固定失敗后患者往往存在患肢短縮，王廣輝等[15]報道內固定失敗后再次手術時患者肢體短縮的程度與初次手術的時間間隔相關，間隔時間越長則肢體短縮越嚴重。國外報道全髖置換術常見的術后遠期并發癥為雙下肢不等長，且發生率為12.6%，雙下肢不等長超過1.5 cm可引起跛行及坐骨神經痛等癥狀[16]。夏希等[17]也認為頸短縮會降低外展肌力臂使外展肌無力，直接影響髖關節功能，引起不同程度的跛行。因此，筆者認為，挽救性髖關節置換術的目的在于：a)早期下地活動，改善關節功能；b)解除患者患肢的疼痛，提高生活質量；c)恢復患肢長度，矯正患肢因短縮而產生的畸形步態，也避免了骨盆傾斜及髖腰綜合征的發生。在處理此類問題時，手術方面需注意：a)手術較復雜，手術時間長，術中出血量多，術前一定要全面評估患者的手術耐受情況，特別是在應用骨水泥灌注時釘道的存在對患者循環系統的影響；b)盡可能準備與取出內固定匹配的器械型號，但個別患者內固定型號早已更新換代，就需要術前多準備幾套取出內固定的方案；c)轉子間骨折內固定失敗遺留下來的挑戰更艱巨，常有骨折不愈合、畸形愈合、骨質疏松及異位骨化組織，這時擴髓一定要謹慎，避免醫源性骨折的發生，另外假體方面，鋼絲捆綁固定結合加長柄骨水泥假體是治療骨質疏松及假體周圍骨折的較好選擇，本組研究中2例術中出現醫源性骨折，應用鋼絲捆綁，效果滿意；d)在取出鋼板螺釘及清理異位骨化組織時，謹慎操作，避免損傷坐骨神經。在取出髖臼骨折鋼板螺釘的過程中，避免強行取出內固定，只要髖臼骨折愈合良好，內固定不影響髖關節置換術的臼杯放置，鋼板螺釘可予以保留。

圖1 第1次術前X線片示右側股骨頸骨折 圖2 行短鋼板螺釘內固定術后X線片 圖3 術后1.5年X線片示螺釘切出，內固定失敗 圖4 全髖關節置換加鋼絲捆扎術后X線片

圖5 第1次術前X線片示右側髖臼骨折 圖6 重建鋼板螺釘內固定術后X線片 圖7 術后2年X線片示股骨頭壞死 圖8 全髖關節置換術后X線片示效果滿意

圖9 第1次術前X線片示右側股骨轉子間骨折 圖10 行動力髖螺釘內固定術后X線片 圖11 術后1.5年X線片示螺釘切出 圖12 半髖關節置換術后X線片示效果滿意

挽救性髖關節置換術能有效解決患者內固定失敗后的行動困難、髖部疼痛，早期下地行走減少并發癥的發生概率，是髖部骨折內固定失敗后的一種有效可行的挽救措施。

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