微波消融結合椎板減壓內固定術治療脊柱轉移瘤

李鵬飛，劉劍鋒

(內蒙古自治區人民醫院脊柱外科，內蒙古 呼和浩特 010017)

脊柱是惡性腫瘤最常見的轉移部位，特別是對于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃腸道腫瘤、甲狀腺癌患者[1]。在惡性腫瘤死亡患者解剖研究中發現，90%的病例有脊柱轉移，多達20%的患者脊柱出現的臨床癥狀是惡性腫瘤的第一個表現。在脊柱轉移瘤患者中10%的有臨床癥狀患者可以進行外科治療[2]，在脊柱轉移瘤中，70%的位置是在胸椎或胸腰段，20%發生在腰椎和骶椎，頸椎的發生率較低[3]。自2013年3月至2015年5月，我院脊柱外科開展了20例微波消融結合椎板減壓內固定治療脊柱轉移瘤手術，現報告如下。

1 資料與方法

李鵬飛，劉劍鋒.微波消融結合椎板減壓內固定術治療脊柱轉移瘤[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：159-162.

1.1 一般資料 2013年3月至2015年5月，內蒙古自治區人民醫院脊柱外科開展微波消融治療脊柱轉移瘤20例，其中男12例，女8例；年齡43～72歲，平均62.5歲。其中原發腫瘤肺癌2例，肝癌1例，腎癌6例，結腸癌2例，食道癌1例，甲狀腺癌4例，前列腺癌4例。轉移節段為轉移單發、孤立，其中T42例，T61例，T71例，T82例，T102例，T113例，L14例，L22例，L32例，L41例。術前給予全身骨掃描、脊柱MRI、正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computer tomography，PET-CT)進行診斷，使用Tomita評分進行脊柱腫瘤評估，2～3分4例，4～5分9例，6～7分7例。神經功能使用Frinkle評分，E級8例，D級7例，C級5例。所有患者均行微波消融結合椎板減壓內固定，其中11例患者行原發腫瘤切除術，2例腎癌及2例結腸癌患者為同期腹腔鏡下切除原發腫瘤。

1.2 手術方法 全麻平穩后，患者俯臥于手術床上，術區碘酒消毒、鋪巾，取病椎上下2～3節段，暴露，切開皮膚、皮下組織，將兩側豎脊肌由棘突、椎板、關節突上分離，上下2～3節段椎弓根置入椎弓根釘，病椎上下范圍用順鉑鹽水紗布保護創面。病椎去除棘突、全椎板及相鄰椎體部分棘突及椎板，充分暴露脊髓，給予病椎雙側椎弓根錐鉆孔，必要時絲錐擴大。安裝微波針及測溫針，一側椎弓根置入微波針到椎體1/3處，一側椎弓根置入測溫針，另一根測溫針由脊髓側方置入椎管前緣，后縱韌帶后方，消融針開始做功后，不斷使用冰鹽水給予脊髓降溫，消融功率50 W，中心溫度80～100℃，術中監測椎管內溫度為42℃，椎體前緣溫度不超過50℃，單點合并消融時間不少于10 min。每次消融達到控制溫度后停止操作，待組織冷卻后繼續消融，雙側椎弓根交替給予微波消融。待消融完畢后，安裝連接棒，留置引流，縫合韌帶、皮下組織及皮膚，皮下給予羅哌卡因局部浸潤結合鎮痛泵鎮痛。

1.3 術后處理 術后臥床3～5 d，待創口引流量少于50 mL/24 h后，拔除引流管，佩戴支具下床活動，佩戴支具3～6個月。待術后7～12 d創口穩定后，轉入腫瘤內科治療原發腫瘤，術后3、6、12、18個月門診復查X線片、CT或MRI。

1.4 統計學分析 使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，術前及術后2周疼痛情況使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定，采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組手術時間180～270 min，平均220 min；術中出血330～650 mL，平均出血量456 mL；術后引流量450～800 mL，平均650 mL。術后出現1例食道破裂，2例下肢深靜脈血栓。術后隨訪13～36個月，平均23.3個月。8例患者因為腫瘤晚期合并其他并發癥死亡；原位腫瘤復發6例，占總患者數30%，其他脊柱節段復發(包括原位復發)10例，占總患者數50%。術前及術后2周疼痛評分使用VAS評定，術前(8.65±1.02)分，術后2周降至(2.38±1.07)分，差異有統計學意義(P<0.001)，神經功能使用Frinkle評分，術前及術后3個月復查所有患者Frinkle評分D級及C級均改善1～2級。

典型病例為一63歲男性患者，于2014年3月因“雙下肢麻木乏力1個月”住院，完善相關檢查后診斷為腎癌T9轉移、胸脊髓損傷、雙下肢不全癱，給予行“T7、T8、T10、T11椎弓根內固定，T9全椎板減壓微波消融術，同期腹腔鏡下左腎切除術”，患者1個月后雙下肢肌力由術前Ⅰ級恢復到Ⅳ級，可以下床活動，2017年3月因腫瘤晚期并發癥死亡，死亡前患者雙下肢肌力為Ⅴ級，手術前后影像學資料見圖1～7。

3 討 論

對于脊柱轉移瘤，手術治療的目標是控制局部脊柱腫瘤，減輕患者疼痛和臨床癥狀，提高脊柱轉移瘤患者的生存期和生活質量。脊柱轉移瘤的手術適應證包括脊柱不穩定、椎體塌陷有或沒有任何神經癥狀、放射治療無效腫瘤，保守治療無法緩解的疼痛[4]。脊柱轉移瘤一般的手術原則是減輕腫瘤對脊髓的壓迫，重建脊柱的穩定性，降低患者死亡率。脊柱轉移瘤常見的手術方式包括姑息性手術，椎管減壓結合后路內固定，病椎經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術，全脊椎切除結合前、后路固定。全脊椎切除是對脊柱腫瘤的廣泛切除，是國際上公認的最佳手術方式[5]，全脊椎切除手術難度較高，需要后方棘突椎板及椎弓根整體切除，前方椎體及部分椎弓根整體切除，手術難度大、創傷大、手術時間長、出血量多，在國內能夠開展這種手術的醫院較少。

圖1 術前MRI示T9轉移瘤壓迫脊髓

圖2 術前腹部CT可見左腎腎門處腫物

圖3 術后X線片示內固定在位，固定良好

圖4 術后3個月CT見T9腫物無增大 圖5 術后6個月CT見T9腫物無增大，骨質有增加

圖6 術后18個月MRI示腫瘤未復發 圖7 術后36個月MRI顯示腰椎腫瘤轉移

2001年Tomita等[6]發表了一篇關于脊柱轉移瘤外科策略治療分類的文章，基于三個方面對患者進行評估：a)原發腫瘤的病理分級，原發于乳腺、甲狀腺、前列腺等生長較慢的惡性腫瘤為1分；原發于腎臟、子宮等生長較快的惡性腫瘤為2分；原發于肺、肝、胃腸道等生長快的惡性腫瘤為4分。b)有無內臟轉移重要器官(肺、肝臟、腎臟和大腦)，無內臟轉移為0分；有內臟轉移灶，可以通過手術、介入等方法治療為2分；有內臟轉移灶不可以治療為4分。c)骨轉移包括脊柱轉移單發或孤立脊柱轉移灶為1分；多發骨轉移為4分。Tomita認為，2～3分的患者，手術治療選擇全椎切除，這意味著邊際或廣泛切除；4～5分由邊緣切除治療或經瘤切除；6～7分建議接受姑息手術椎管減壓和內固定；8分以上的患者被建議接受保守支持治療，而不是手術治療。Tomita報道，2～3分廣泛切除術后平均生存38.2個月，4～5分行經瘤切除術后平均生存21.5個月，6～7分姑息減壓手術平均生存10.1個月，8～10分的患者非手術治療平均生存5.3個月。本組患者平均生存期現在已經接近4～5分組。

微波消融是指將1根特制微波針經皮穿刺到腫瘤中心區域，在微波針的某一點上含有1個1 mm大小的“微型微波爐”，由它釋放的微波磁場可以使周圍的分子高速旋轉運動并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，達到治療目的。與全脊椎切除相比較，微波消融技術操作簡單，結合胸腰椎椎弓根螺釘固定技術，可以對脊柱轉移瘤進行手術，手術出血少、時間短，術后可以大大降低腫瘤原位復發率，提高患者生活質量及生存期[7]。微波消融術可以減小腫瘤體積，減少腫瘤術中出血，在手術中可以觀察到，在消融中隨著腫瘤顏色逐漸出現碳化改變，腫瘤局部滲血逐漸減少。

全脊椎手術切除適合Tomita評分2～3分的患者，而微波消融術適合6～7分的患者，適應證較全脊椎切除術廣闊，在本組患者選擇中Tomita評分有16例在4分以上，不適合全脊椎切除手術，所以選擇姑息性手術治療。Pusceddu等[8]報道微波消融術可以將骨轉移瘤復發率由26%～67%降到6%。微波消融術適合患者范圍為Tomita評分6～7分及以下患者，手術方式為姑息減壓手術結合微波消融。轉移節段建議為少發孤立轉移，如果轉移節段為多發跳躍轉移，單節段的腫瘤治療沒有手術意義，內固定也容易失敗，這一點在臨床上大多數脊柱轉移瘤患者不能滿足。術中要求對脊髓降溫，保證脊髓周圍溫度保持在42℃，所以術式要求必須進行全椎板減壓，術中給予冰鹽水不斷沖洗，保證脊髓充分降溫，而不能像在一些器官腫瘤中進行經皮微創微波消融。本組患者中有1例甲狀腺癌T4轉移患者在消融術后出現食道破裂，給予置入胃管鼻飼，術后13個月死亡，所以在術前分析時需要注意脊柱轉移瘤局部侵犯問題，如果腫瘤與食道或大血管黏連，對腫瘤進行消融可能出現食道或大血管損傷。在消融術中，往往因為病灶消融溫度沒有達到要求，而神經周圍溫度已經達到42℃，進而被迫停止消融工作，累計單點消融時間不足，可能是術后原位復發的原因之一。脊柱轉移瘤術后復發或其他節段轉移的主要原因是原發腫瘤的控制較差導致的。Leong等[9]認為在腫瘤患者術前的檢查中，包括MRI、全身骨掃描、PET-CT并不能發現血液或者骨髓中的微轉移灶，而這些微轉移灶經過血液的傳播能夠發展成為新的腫瘤病灶。國內學者[10]也認為轉移癌的癌細胞可能定植于多個部位，是一個全身性疾病，脊柱轉移瘤術后應該應用全身敏感藥物治療，包括化療或其他腫瘤控制藥物。所以，筆者認為對于脊柱轉移瘤的治療就像脊柱結核的治療一樣，手術治療是一部分，術后全身治療是脊柱轉移瘤治療的另一重要部分，關系到患者的生存期以及手術治療的效果，包括脊柱轉移瘤的復發率和其他節段的轉移率。

[1]Bhatt AD，Schuler JC，Boakye M，et al.Current and emerging concepts in non-invasive and minimally invasive management of spine metastasis[J].Cancer Treat Rev，2013，39(2)：142-152.

[2]Bilsky MH，Laufer I，Burch S.Shifting paradigms in the treatment of metastatic spine disease[J].Spine，2009，34(22)：101-107.

[3]Lewandrowski KU，Anderson ME，McLain RF.Tumors of the Spine[M].Elsevier Saunders，2011：1480-1510.

[4]Davies AM，Cassar-Pullicino VN.Imaging of Bone Tumors and Tumor-like Lesions[M].Berlin Heidelberg：Springer，2009：111-137.

[5]Mert Ciftdemir，Murat Kaya，Esref Selcuk，et al.Tumors of the spine[J].World J Orthop，2016，7(2)：109-116.

[6]Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine，2001，26(8)：298-306.

[7]陳秉耀，韋興，史亞民，等，開放式微波消融結合減壓內固定治療椎體轉移瘤的隨訪報告[J].中國骨與關節雜志，2016，3(5)：346-350.

[8]Pusceddu C，Sotgia B，Fele RM，et al.Treatment of bone metastases with microwave thermal ablation[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24(2)：229-233.

[9]Leong SP，Tseng WW.Micrometastatic cancer cells in lymph nodes，bone marrow，and blood：Clinical significance and biologic implications[J].C A Cancer J Clin，2014，64(3)：195.

[10]賀曦，韋峰，姜亮，等.脊柱轉移癌全脊椎切除術后臨床療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26(5)：421-427.