腕關節鏡下治療三角纖維軟骨復合體損傷的療效觀察

張豪，傅青松，周伶俐，王立志，楊洪彬

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是由關節盤三角纖維軟骨、橈尺遠側關節掌、背側韌帶、尺腕半月板、尺側副韌帶以及尺腕伸肌腱鞘共同組成，是構成尺腕部重要的生物力學結構之一，主要由尺神經背側皮神經、前臂內側皮神經和尺神經掌側分支支配，它是橈骨遠端關節面的延伸，用以支撐近排腕骨和穩定遠側橈尺關節，在緩沖腕關節應力方面也起著十分重要的作用，并參與完成腕部精細動作[1-3]。TFCC損傷后常常會引起腕關節尺側部位處疼痛，如果診治不及時，將會對患者的正常工作以及日常生活帶來嚴重影響。2013年1月至2016年6月，本院應用腕關節鏡技術診斷并治療TFCC損傷患者22例，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，男16例，女6例；年齡22～50歲，平均(31.50±8.27)歲。所有患者均表現為腕關節尺側疼痛伴活動障礙，術前均詳細詢問病史，仔細查體，常規行腕關節正側位X線片和MRI平掃，術前X線片發現尺骨正向變異的患者2例。按照Palmer分型，Ⅰ型損傷的患者16例(ⅠA型10例，ⅠB型4例，ⅠC型1例，ⅠD型1例)，Ⅱ型損傷6例(ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型3例)。診斷明確，所選患者在術前保守治療(口服非甾體抗炎藥、封閉、局部制動、理療等)3個月以上無效后在腕關節鏡下手術治療。

張豪，傅青松，周伶俐，等.腕關節鏡下治療三角纖維軟骨復合體損傷的療效觀察[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：112-116.

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 采用全身麻醉，便于手術操作時患者體位的有效維持，有利于術者的手術操作及手術時間的控制。

1.2.2 患者的手術體位 取仰臥位，上臂使用氣囊止血帶，壓力設置為基礎血壓加50～100 mm Hg。將患側肢體平放在手術臺上，始終保持肩關節外展90°、肘關節屈曲90°位，第2、3、4手指用自制網狀指套牢靠固定后置于牽引架上牽引，牽引重量4～6 kg(根據患者手臂粗細、肌肉力量強弱適當調整)，適當增大關節間隙，使得手術視野更加清晰，有利于術者高質量地完成手術。

1.2.3 手術方法 術前30 min靜脈使用抗生素預防感染，在患者麻醉成功后，手術區域常規消毒，鋪防水無菌治療巾，用Marker標記筆標記出腕背部淺靜脈、骨性標志(如尺骨莖突、Lister結節、尺橈骨輪廓)及各個手術入路。本組均采用直徑為2.7 mm、傾斜角度為30°的標準腕關節鏡以及關節鏡刨削設備、電凝系統。

腕關節鏡治療TFCC損傷的常用背側手術入路有3/4、4/5、6U、6R入路，6U和6R入路既可作為操作通路，也可作為出水通路。首先建立3/4入路，即位于背側3～4伸肌間室之間(拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間)、橈骨遠端Lister結節遠端約0.5 cm處，用10號針頭刺入橈腕關節，向腕關節腔注入生理鹽水5～15 mL，在關節腔充盈滿意后用尖刀片縱行切開皮膚約3 mm，用直的組織鉗鈍性分開軟組織進入關節囊。在操作過程應中注意避開操作區域內重要血管、神經，將帶穿刺錐的鏡鞘插入關節腔內，拔出穿刺錐，放入關節鏡；在關節鏡直視下根據手術需要選擇性建立4/5、6U、6R入路。

在腕關節鏡直視下，用刨刀清除腕關節腔內增生充血的滑膜組織、纖維瘢痕組織以及關節腔內的飄絮物，使手術視野得到充分暴露(見圖1)之后，仔細探查腕關節腔，尋找TFCC損傷位置。關節鏡下對13例ⅠA型和1例D型TFCC損傷的患者行清創手術(見圖2～3)，手術技巧：用刨刀清除撕裂部分的三角纖維軟骨，盡可能保留活性良好的部分，將撕裂邊緣新鮮化后用等離子刀將三角纖維軟骨修平整。對1例ⅠB型和1例ⅠC型TFCC損傷的患者行關節鏡下清創縫合術(見圖4～5)，其操作要點為：用刨刀使TFCC損傷部位新鮮化，采用由內向外的縫合技術，將PDS縫合線通過10 mL注射器針頭導入TFCC撕裂區域并穿過TFCC分離部分后，從4/5入路引出縫線，然后從6U通路引出縫線的另一端，于腕關節旋前、尺偏位打結。用相同的方法縫合TFCC余下撕裂的部分。對6例Ⅱ型TFCC損傷的患者均行關節鏡下清創術加軟骨成型術，其操作要點為：清創術采取的方法同前，軟骨成型術則是咬除漂浮的軟骨組織使軟骨邊緣穩定化。對2例發生尺骨正向變異的TFCC ⅡC型損傷患者，則在關節鏡直視下對尺骨頭進行薄餅式切除術(Wafer術)(見圖6)。其操作要點為：手術中三角纖維軟骨中央盤的切除應足夠，充分地顯露出尺骨頭后用磨鉆仔細打磨，打磨深度為2～3 mm。

圖1 腕關節鏡下清理腕關節腔 圖2 關節鏡下修復TFCC損傷前 圖3 關節鏡下修復TFCC損傷后

圖4 關節鏡下清創縫合前 圖5 關節鏡下清創縫合后 圖6 尺骨頭Wafer術

1.2.4 術后處理 患側腕關節于功能位固定制動；患肢局部冰敷2～3 d；常規口服非甾類消炎藥塞來昔布以減輕創傷后炎癥，減輕術后切口疼痛癥狀；術后第1天拔除負壓引流管，患側各手指開始做屈伸活動；術后10 d左右待傷口完全愈合后拆線；行單純清創的患者，術后即可進行功能康復訓練，行清創縫合以及Wafer術的患者，術后4～6周后開始行腕關節功能康復性訓練(屈伸、橈尺偏、旋轉)，所有患者出院后1、3、6、9、12個月門診進行隨訪，指導患者進行康復訓練，最長隨訪24個月。

1.3 觀察指標 手術前后隨訪時采用腕關節的活動度、握力、腕關節的疼痛程度、腕關節的功能評分(統計術前和終末次隨訪改良Mayo評分)。

2 結 果

2.1 術后一般情況 術后患者手術切口均在一期得到愈合，并且沒有發生切口愈合不良、感染、血管神經損傷、關節腔黏連、血栓形成等手術并發癥。按照Palmer分型，Ⅰ型損傷16例(其中ⅠA型10例，ⅠB型4例，ⅠC型1例，ⅠD型1例)，Ⅱ型損傷6例(其中ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型3例)。

2.2 手術前后患者腕關節功能評估

2.2.1 疼痛和握力 本組患者術前查體時尺腕側均出現不同程度的疼痛，視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)為(6.90±2.12)分，術后(2.11±1.25)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，有12例患者疼痛完全緩解。術前患側手和健側手的握力比值為(53.10±14.05)，術后為(76.03±10.15)，兩者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 腕關節活動度 術后腕關節旋轉活動度(157.05±3.26)°、橈尺偏角(39.45±1.60)°、腕關節屈伸度(126.95±1.65)°，較術前的(144.55±2.90)°、(26.27±1.83)°、(95.15±2.60)°，均有顯著的改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.3 改良Mayo評分 術前患者20～71分，平均(45.27±14.83)分，術后66～91分，平均(82.18±7.36)分，評分較術前顯著提高，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。按改良Mayo評分進行療效評價，優14例，良6例，可2例，優良率為90.9%。

3 討 論

3.1 TFCC損傷的診斷方式 TFCC組成結構復雜，損傷后診斷較為困難，仔細詢問病史及詳細的體格檢查，有助于TFCC的診斷，若患者有前臂旋前位扭傷或跌傷病史，傷后主要臨床表現為腕關節尺側疼痛，體格檢查時尺骨遠端區域可發生壓痛伴有咔嗒聲，患者腕關節尺偏的時候施加一個軸向加壓的應力可誘發腕部疼痛等即可考慮有腕部TFCC的損傷[4-5]。臨床上考慮TFCC損傷患者腕部常規行X線檢查，可以排除骨折，偶可發現尺骨變異[6]；尺骨遠端的解剖形態變化較大，尺骨遠端關節面與橈骨遠端關節面的尺側緣或平齊，或長短不齊、錯落成臺階狀，這種現象在解剖學上稱為尺骨變異[7]。Thivaios[8]給尺骨變異下的定義是通過橈骨遠端關節面的尺側緣做垂直于橈骨長軸的垂線，再通過尺骨頭的遠側關節面做垂直于橈骨長軸的垂線，上述兩條線之問的距離即為尺骨變異。尺骨變異可分成三種：a)正向變異：尺骨遠端長于橈骨；b)負向變異：尺骨遠端短于橈骨；c)中性變異：尺、橈骨遠端平齊。本組術前X線檢查發現2例尺骨正向變異患者。MRI是一種無創傷性的檢查方式，因為其能夠比較好的將骨軟骨、肌肉、韌帶等軟組織顯示清楚，在TFCC損傷診斷中的應用越來越廣泛，它的診斷價值在臨床診療過程中也得到了普遍的認可，但是MRI在診斷過程中對損傷程度及位置無法作出精確判斷。陳時益等[9]研究表明，標準MRI在診斷TFCC中表現出的敏感性為85%、準確性為85%、特異性為87%。對于臨床上高度懷疑有TFCC損傷，特別是長期腕關節尺側壓痛，尺側應力試驗陽性的患者，即便MRI檢查表現正常，也應行腕關節鏡檢查，腕關節鏡檢查被越來越多的臨床醫生公認為是診斷TFCC損傷的金標準[3，5]。本組22例患者中有3例行MRI檢查未提示明顯異常的信號，但是在腕關節鏡檢查的過程中發現TFCC在靠近橈骨的地方有著水平狀撕裂，本組MRI檢查的準確性為86%，與文獻報道相符合。

3.2 TFCC損傷的治療選擇 TFCC是維持腕關節尺側穩定的主要組成結構之一，損傷后將對日常生活帶來極大影響[10]。因此，TFCC損傷治療的宗旨是最大限度恢復腕關節功能，防止并消除腕關節尺側疼痛。TFCC損傷通常先保守治療，即限制腕關節的活動(通常將腕關節固定4～6周)、物理治療、口服非甾體類抗炎藥塞來昔布緩解疼痛以及關節腔內玻璃酸鈉或糖皮質激素注射等治療[11]。對于大部分急性TFCC損傷的患者通過早期診斷、采取相應的保守治療措施進行規律治療，絕大多數癥狀都可以得到緩解，腕部功能得以恢復。針對已診斷且進行上述保守治療方案超過3個月后仍然沒有取得良好療效的TFCC損傷患者，手術成了唯一有效的治療方法[5，11]。Luchetti等[12]將49例TFCC損傷的患者隨機分成兩組，分別進行常規開放性手術(24例)和關節鏡手術(25例)，并對其治療效果進行對比，術后統計兩者的改良Mayo腕關節功能評分，結果表明關節鏡手術組效果優于開放手術組，差異有統計學意義。腕關節鏡下手術治療TFCC損傷因其具有安全、創傷較小、功能恢復迅速的特點，目前已經被公認為診治TFCC損傷的“金標準”[10]。我們應用腕關節鏡手術技術治療本組患者，不僅迅速有效的對TFCC損傷作出明確診斷，找到損傷的具體位置，評估其損傷的嚴重程度，同時還根據損傷的部位、嚴重程度采取相應的處理措施，術后疼痛癥狀較術前均有不同程度的緩解，握力得到改善，旋轉活動度(157.05±3.26)°，橈尺偏(39.45±1.60)°，腕關節屈伸度(126.95±1.65)°。按照改良Mayo評分，優14例，良6例，可2例，優良率為90.9%。

3.3 TFCC損傷的手術方法與技巧 1989年，Palmer[13]將TFCC損傷分為兩種類型：創傷性(Ⅰ型)及退變性(Ⅱ型)。不同類型的TFCC損傷采取不同的手術方式治療。Ⅰ型根據損傷位置、臨床癥狀、治療方式又分為四個亞型。其中ⅠA型為水平部位的穿孔或者撕裂，常常發生在橈骨尺切跡附著2～3 mm，寬1～2 mm，是關節盤最薄弱的部位，傷后患者可表現出尺骨遠端背側壓痛、前臂旋轉運動時疼痛等癥狀。對于這種類型的損傷，最佳的治療方式是在關節鏡下清創：清除撕裂的不穩定部分。操作中關節鏡由3/4入路進入，6R入路放入等離子刀頭，切除損傷的TFCC，然后由6R入路入鏡，3/4入路進行清創，最終的結果是把剩余的軟骨盤變光滑，保留的血供好的部分大多可自行愈合。術中應注意不要將橈尺遠側關節掌、背側韌帶損傷，否則將發生橈尺遠側關節不穩，同時在使用等離子刀切除TFCC損傷的時候，單次持續操作時間不能超過30 s，否則將會對關節軟骨造成損傷[14-15]。本組13例ⅠA型患者通過此種方式治療后獲得了滿意的療效。ⅠB型為遠端尺側附著處撕脫，可伴有尺骨莖突基底部骨折，常常合并有遠側橈尺關節的不穩定。受傷患者6U入路周圍可有壓痛，腕關節尺偏運動時可出現疼痛，術中發現TFCC關節盤的張力減弱，用刨刀清除增生滑膜后可確定撕脫的具體位置，鏡下采用inside-outside縫線縫合、outside-inside縫線縫合、帶線鉚釘縫合等技術對撕脫的部位進行縫合，每種方式均可取得滿意效果[16-18]。筆者認為選擇術者最熟練度縫合技術就是最佳的縫合技術，手術中應避免縫線將尺神經感覺支縫住，否則將會加重患者尺側疼痛癥狀。本組4例I B型患者縫合方法采用inside-outside縫合技術，術后較好地緩解尺側疼痛的療效，與2008年Reiter等[19]報道的結果一致。ⅠC型為月骨或三角骨附著處撕脫，可引起尺腕關節不穩定，臨床表現為豌豆骨壓痛，用力握拳時尺側可發生絞鎖。對于腕關節穩定的患者可保守治療，對于急性期且腕關節尺側不穩定的患者，清創縫合可以改善癥狀[5]。本組1例ⅠC型患者取得良好療效。ⅠD型為橈骨遠端切記附著處撕脫，患者可表現出尺側彌漫性壓痛，此型損傷的治療方式目前尚存在爭議，有的學者建議鏡下清創，有的學者則推崇鏡下修復[20-21]。本組1例ⅠD型損傷患者在鏡下行清創手術，術后患者腕關節疼痛緩解，握持力改善，活動度增大，手術效果滿意。Ⅱ型為退變性損傷，一般只累及TFCC中央部分，根據磨損程度、腕關節尺側及治療選擇分為五個亞型。對于經過保守治療3個月及以上、癥狀持續存在甚至加重的Ⅱ型損傷患者，則需在關節鏡下行手術治療。有學者[22-23]提出，針對此類型損傷的患者，尤其是存在尺骨正向變異者，在清創的同時行尺骨部分磨除術(Wafer手術)，可提高手術療效，且在用磨銼打磨尺骨的時候，打磨2～3 mm尺骨頭，一般不超過4 mm，避免損傷尺腕韌帶，保持橈尺遠側關節的穩定性。本組6例Ⅱ型TFCC損傷患者，關節鏡下做了TFCC穿孔區清創，并在鏡下對尺骨進行薄餅式切除術，術后疼痛癥狀較前緩解。

綜上所述，應用關節鏡技術診療TFCC損傷，可以有效緩解尺側疼痛和改善腕關節的功能，是早期康復的一種有效的治療方式，可作為腕尺關節疼痛患者的常規診療手段，廣泛應用于臨床工作中。同時腕關節鏡手術對設備及操作者技術要求比較高，要求手術醫師擁有熟練的手術技巧和豐富的臨床經驗，才能獲得令人滿意的療效。

[1]龔炎培，周翔，翁曉丹，等.三角纖維軟骨復合體的解剖學研究[J].江蘇醫藥，2010，36(2)：174-176.

[2]Laporte DM，Hashemi SS，Dellon AL.Sensory innervation of the triangular fibrocartilage complex：a cadaveric study.[J].J Hand Surg，2014，39(6)：1122-1124.

[3]Kirchberger MC，Unglaub F，Mühldorfer-Fodor M，et al.Update TFCC：histology and pathology，classification，examination and diagnostics[J].Arch Orthop Trauma Surg，2015，135(3)：427-437.

[4]米琨，劉武，劉鵬飛，等.腕關節鏡下治療三角纖維軟骨復合體損傷[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(1)：5-8.

[5]楊順，張清，王冠，等.腕關節鏡下不同手術方式治療各型三角纖維軟骨復合體損傷療效觀察[J].中國運動醫學雜志，2015，34(4)：366-369.

[6]Kim B，Yoon HK，Nho JH，et al.Arthroscopically assisted reconstruction of triangular fibrocartilage complex foveal avulsion in the ulnar variance-positive patient[J].Arthroscopy，2013，29(11)：1762-1768.

[7]劉杰，劉名，何磊，等.尺骨變異在健康人群中的分布[J].中國矯形外科雜志，2008，16(21)：1637-1640.

[8]Thivaios GC，Mckee MD.Sliding osteotomy for deformity correction following malunion of volarly displaced distal radial fractures[J].J Orthop Trauma，2003，17(5)：326-333.

[9]陳時益，高偉陽，李俊杰，等.MRI與關節鏡在診斷三角纖維軟骨復合體損傷中的差異及原因分析[J].中華手外科雜志，2015，31(1)：34-37.

[10]Pidgeon TS，Waryasz G，Carnevale J，et al.Triangular fibrocartilage complex：An anatomic review[J].JBJS Rev，2015，3(1)：428-432.

[11]Barlow SJ.A Non-surgical intervention for triangular fibrocartilage complex tears[J].Physiother Res Int，2016，21(4)：271-276.

[12]Luchetti R，Atzei A，Cozzolino R，et al.Comparison between open and arthroscopic-assisted foveal triangular fibrocartilage complex repair for post-traumatic distal radio-ulnar joint instability[J].J Hand Surg(Am)，2014，39(8)：845-855.

[13]Palmer AK.Triangular fibrocartilage complex lesions：a classification[J].J Hand Surg(Am)，1989，14(4)：594-606.

[14]Stuart PR，Berger RA，Linscheid RL，et al.The dorsopalmar stability of the distal radioulnar joint[J].J Hand Surg(Am)，2000，25(4)：689-699.

[15]Huber M，Loibl M，Eder C，et al.Effects on the distal radioulnar joint of ablation of triangular fibrocartilage complex tears with radi of requency energy[J].J Hand Surg，2016，41(11)：1080-1086.

[16]楊順，程亞博，徐文東，等.腕關節鏡下腕三角纖維軟骨復合體Palmer ⅠB型損傷的診斷和治療[J].中華手外科雜志，2016，32(4)：283-285.

[17]Frank RM，Slikker W，Alshihabi L，et al.Arthroscopic-assisted outside-in repair of triangular fibrocartilage complex tears[J].Arthroscopy Tech，2015，4(5)：e577.

[18]Desai MJ，Hutton WC，Jarrett CD.Arthroscopic repair of triangular fibrocartilage tears：a biomechanical comparison of a knotless suture anchor and the traditional outside-in repairs[J].J Hand Surg，2013，38(11)：2193-2197.

[19]Reiter A，Wolf MB，Schmid U，et al.Arthroscopic repair of palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears[J].Arthroscopy，2008，24(11)：1244-1250.

[20]Tracy MR，Wiesler ER，Poehling GG.Arthroscopic management of triangular fibrocartilage tears in the athlete[J].Oper Tech Sports Med，2006，14(2)：95-100.

[21]Cho CH，Lee YK.Arthroscopic direct repair for radial tear of the triangular fibrocartilage complex[J].Hand surgery，2012，17(3)：429-432.

[22]Bernstein MA，Nagle DJ，Martinez A，et al.A comparison of combined arthroscopic triangular fibrocartilage complex debridement and arthroscopic wafer distal ulna resection versus arthroscopic triangular fibrocartilage complex debridement and ulnar shortening osteotomy for ulnocarpal abutment syndro[J].Arthroscopy，2004，20(4)：392-401.

[23]Slutsky DJ，Nagle DJ.Wrist arthroscopy：Current concepts[J].J Hand Surg(Am)，2008，33(7)：1228-1244.