鉤鋼板術后肩峰下撞擊的影響因素分析

周宇，卞恒杰，孫玉明

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

臨床上，對于嚴重的肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ型及以上)，為了回復肩峰部位的正常形態，恢復肩關節的活動度，手術過程中內置物的選擇尤為重要。鎖骨鉤鋼板因其無需修復肩鎖韌帶、不損傷關節面、可早期進行功能鍛煉等優點，逐漸成為國內外治療肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ型及以上)的首選治療方法，其療效在長期的臨床治療中也得到了充分的驗證，但是同時，肩峰下撞擊綜合征作為術后常見的并發癥也在隨訪過程中逐漸體現出來[1-2]。當鉤鋼板置入后，其肩峰下鉤端部分的存在或多或少增加了肩峰下組織的擠壓和撞擊，導致了肩峰下撞擊綜合征的發生[3]。本研究通過對肩鎖關節脫位的患者進行術后隨訪，探討肩峰下撞擊綜合征的產生原因和影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究了南京中醫藥大學附屬醫院2014年6月至2016年10月使用鎖骨鉤鋼板治療的肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型住院患者共36例，篩選出符合肩峰下撞擊綜合征診斷標準、Neer撞擊征及Hawkins撞擊征陽性的為試驗組，無癥狀及Neer撞擊征、疼痛弧試驗及Hawkins征陰性的患者設為對照組，兩組各18例。入選標準：a)術前根據病史、體征及輔助檢查明確診斷為肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型者；b)新鮮的肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型(受傷至手術時間不超過3周)，受傷后未予以任何特殊處理者；c)患者無重大外傷，無顱腦損傷或伴有嚴重基礎疾病，影響韌帶愈合者；d)有良好的依從性，能術后早期進行功能鍛煉者；e)無患側肩鎖關節脫位史及肩周部手術史，無腫瘤病或病理性骨折征象者。對兩組患者一般情況進行比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

周宇，卞恒杰，孫玉明.鉤鋼板術后肩峰下撞擊的影響因素分析[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：101-103；116.

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方式 麻醉生效后，患者取沙灘椅位，患肩后墊枕，患肢功能位置于身前，頭轉向健側，常規消毒鋪巾后，自鎖骨遠端至肩峰作一長約5 cm橫弧形切口，皮下組織鈍性分離，暴露鎖骨遠端及肩鎖關節，清理關節內破碎的關節軟骨及韌帶，生理鹽水適當沖洗。置入鋼板后，下壓鋼板使肩鎖關節復位，復位過程中注意保護肩袖，螺釘固定鋼板，C臂機透視見鉤鋼板在位、肩鎖關節復位良好，簡單修復關節囊后逐層縫合，對于斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及斜方肌和三角肌止點，術中均不予以修復(該手術均由同一高年資醫師完成)。

1.3 術后處理 清潔手術的，術后予抗感染48 h、按需止痛、消腫等，3周內肩頸腕托帶懸吊患肢，此時以腕、肘關節主動活動為主，肩關節可行輕度前后晃動，外展活動范圍不超過90°，4～6周肩關節可以逐漸上舉活動，可適當完成基本的日常活動，3個月內禁止提拉重物及劇烈運動。回訪時間為術后1個月、3個月及6個月。

1.4 方法

1.4.1 評價方法 a)通過肩關節Constant功能評定標準(共100分，分值越高則表示術后療效越好，主要包括疼痛15分，日常活動20分，肩關節活動度40分，肌力25分)評估試驗組及對照組肩關節活動情況；b)對每位患者攝術后肩關節Grashey位片；c)在肩關節Grashey位片上對患者肩峰進行分型并測量各自的肩峰指數；d)收集數據，用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4.2 肩關節Grashey位片的攝片方法 患者取坐位，背對膠片，身體向攝片側傾斜30°～40°，使肩胛骨與膠片平行，上肢保持中立位，膠片與球管的距離為115 cm，球管向尾側傾斜15°，球管投射中點為喙突。

1.4.3 肩峰分型標準 對每位患者行肩關節Grashey位片，根據Bigliani等描繪的肩峰類型對患者進行分型，Ⅰ型為扁平型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤型。

1.4.4 肩峰指數(acromion index，AI) 測量方法包括劃3條平行線及測量3條平行線之間的距離，第1條線為關節盂上下緣的連線(G線)，代表關節盂的平面；第2條線為經過肩峰最外側緣與G線平行的直線(A線)，第3條線為經過肱骨近端最外側緣的平行線(H線)。GA代表G線與A線之間距離，GH代表G線與H線之間距離，AI為GA與GH的比值。

圖1 肩峰指數測量示意

2 結 果

術后6個月兩組的肩關節Constant評分比較，對照組為(90.17±1.73)分，實驗組為(57.02±1.49)分，差異有統計學意義(P<0.05)，說明肩峰下撞擊綜合征嚴重影響了患者術后的肩關節功能。實驗組的肩峰指數(0.79±0.04)比對照組(0.56±0.09)的要大，肩峰下撞擊綜合征的患者其肱骨頭相對來講，更大一部分位于肩峰下，當肩關節做前屈、外展等活動時更容易與肩峰產生接觸，從而構成了一定的肩峰下撞擊綜合征產生因素。本研究中實驗組肩峰分型Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型12例；對照組Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但實驗組中肩峰Ⅲ型占較大的比例(66.7%)。由于本研究條件有限，鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后肩峰下撞擊綜合征發生的影響因素及與肩峰指數和肩峰形態的關系仍值得進一步探討。

3 討 論

肩關節作為全身活動度最大也是最頻繁的關節，往往更容易受到損傷，同時導致肩鎖關節脫位的直接或間接暴力往往能量不大，治療過程簡單，所以患者對損傷及治療后的功能恢復存在較大的期望。無論是保守治療的手法復位關節制動還是手術治療切開復位內固定，都應根據患者的個體因素進行相應的個性化治療，從提高患者生活質量、縮短制動時間、減少患者并發癥的發生，多方面、多角度的分析治療過程中的每個環節，才能達到滿意的臨床療效。

肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型是指伴有肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，同時鎖骨遠端的三角肌與斜方肌附著點存在撕裂性損傷的肩鎖關節脫位。針對其治療方案的選擇，從大量的臨床案例分析研究來看，保守治療和手術治療均可達到滿意的治療目的。Tibone等[4]認為肩鎖關節脫位保守治療的患者，通過一定療程的制動和合理的康復鍛煉，其患側上肢的肌力與耐力與健側相比，在力學測試中二者的差異無統計學意義。Post等[5]使用“Zero位”固定法[6]對肩鎖關節Rockwood Ⅲ型損傷進行制動，發現絕大多數的患者在保守治療結束后可以獲得滿意的功能恢復。Mulier等[7]采用保守治療對58例肩鎖關節脫位的患者進行臨床隨訪，在6.5年的隨訪觀察中，79%的患者獲得滿意的肩關節活動功能，41%的患者患側影像學檢查與健側無明顯差異，其中有10例患者在保守治療無法獲得滿意臨床療效后采用鎖骨遠端切除術治療，術后康復良好。肩鎖關節脫位手法復位后制動困難，為使后期的康復鍛煉更加安全、有效，Shamus等[8]發明了一種貼扎技術，臨床應用中效果滿意。盡管大量的臨床研究和隨訪都證實了肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型經保守治療后的臨床療效及功能恢復令人滿意[9-10]，但是臨床過程中采用保守療法的缺點也被人們所注意，其中包括：a)皮膚壓迫和潰瘍；b)畸形愈合；c)必須佩戴支架或吊帶8周以上；d)患者的合作性較差；e)妨礙日常活動；f)肩部、肘部僵硬及活動的喪失(老年患者居多)；g)后期發生肩鎖關節炎；h)晚期患肢肌肉萎縮、無力和疲勞。

鎖骨鉤鋼板應用了杠桿原理，柄端固定于鎖骨遠端，鉤端對復位后的肩峰產生持續有力的支撐，相對于手法復位制動，臨床中其通常可以獲得更好的解剖復位，此外，術后患者肩關節疼痛及活動障礙等癥狀也可以得到明顯改善[11-12]。本次研究中，術后6個月對照組Constant功能評分(90.17±1.73)分，令人滿意。關于術中是否需要修復喙鎖韌帶，筆者認為，修復喙鎖韌帶的確會給早期肩鎖關節的術后修復提供一個更加穩定的環境，但術中無疑需要擴大手術切口，增加不必要的組織創傷及手術難度，術后的患側上肢制動一定程度上可以創造一個相對穩定的環境，同時鎖骨鉤鋼板多較為穩固，韌帶通過無張力的瘢痕愈合后，其強度與正常韌帶的差異并無統計學意義[13]。章大偉等[14]通過對鉤鋼板取出前后的患者進行臨床觀察隨訪，結合患者的X線片，發現取出的部分鉤鋼板的鉤端部分存在少許表面磨損，同時相應的X線片上也表現出肩峰下的部分骨溶解征象，說明鎖骨鉤鋼板的鉤端部分在肩關節運動時或多或少產生了阻礙作用。其對比了鉤鋼板取出前后的患者肩關節功能(Constant評分)，取出前(78.2±8.6)分與取出后(98.5±2.2)分有較大差異，其差異有統計學意義(P<0.05)。肩鎖關節脫位手術過程中，鉤鋼板置入簡單方便，但選擇合適長度的鉤板及對鉤端進行一定的預彎也是決定手術效果的關鍵，Shih等[15]發現使用更長的鎖骨鉤鋼板能夠減少對鎖骨及肩峰處的應力，同時手術中還要注意鉤板的鉤端在置入肩峰下時，應緊貼肩峰下骨皮質，以免造成肩峰下滑囊的損傷，出現術后肩峰下不必要的疼痛。

綜上所述，根據患者損傷的具體類型、年齡、運動量、主觀期望及肩峰形態指數等因素綜合考慮，進行個體化治療，才能在肩鎖關節脫位臨床治療中精益求精。鎖骨鉤鋼板臨床應用過程中療效可靠，雖然術后并發癥較多，但通過術者手術技術的進步及鋼板的不斷改良，定能達到理想的臨床治療目的。

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