論健康管理與疾控機構基本職責的有效銜接

宋 濤，黃希寶，祝淑珍，李俊琳，劉 晉，宋昕玥

(1.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學Fisher商學院，美國俄亥俄州 哥倫布 OH43210)

“健康中國”戰略是我國首項針對國民健康問題的國家戰略[1]。健康中國的核心是健康優先，實質是要求政府、社會和個人都樹立起健康優先的發展理念[2]。早在2013年，為深化醫改并適應從疾病治療向健康管理的轉型，推動全省衛生與健康事業的發展，提高全省人民健康水平，湖北省出臺了《湖北省衛生計生委辦公室印發<關于開展健康管理試點工作的指導意見>的通知》(鄂衛生計生辦發﹝2013﹞2號)(后簡稱“通知”)以及配套的實施方案，標志著湖北省健康管理的試點工作正式啟動。該試點旨在通過政策突破與制度創新，促進健康管理體系建設、能力建設和技術發展，建立健康管理服務管理模式。以現行醫療衛生服務體系為主體，設置和完善健康管理服務組織，鼓勵和引導保險機構和其他社會資本投資健康管理，搭建健康管理服務平臺和網絡，有效提高健康服務供給和服務利用，切實提高全民健康素質和水平[3]。

雖然幾年的試點工作取得了一定的成效，但從總體上看，改革的總體推進還存在一定的問題，尤其是疾控機構該如何避免陷入“以健康管理服務中心”建設來代替多層次健康管理試點改革的問題值得反省和深入的探討。為了更好地促進疾控機構轉變理念，深入推進健康管理試點，本文試圖從理論和實際工作的銜接層面就此問題提出一些思考和建議，期望能夠幫助那些有志于更進一步推動健康管理試點工作的機構和改革者以更多的啟發。

1 疾控機構開展健康管理試點面臨的問題

湖北省各級疾控機構不斷探索、銳意改革，在健康管理服務方面出臺了很多值得借鑒的政策和措施，有力地推動了健康管理工作的進程。但是，在具體的工作中也產生了一些問題：

1.1 對健康管理工作的認識不足

首先，各地政府和衛生系統未能深刻理解健康管理試點的初衷，沒有就轄區健康管理的發展提出明確的思路和對策，部分地區對為什么要在疾控機構進行試點缺乏必要的認識。因此，很多疾控機構對如何開展健康管理工作認識不足，找不準工作切入點，致使部分疾控機構健康管理工作推進緩慢，或者僅僅認為疾控機構開展健康管理工作就是籌建健康管理中心、開展健康管理服務，遠不足以全方位理解和推進健康管理試點。

1.2 健康管理試點工作與疾控承擔的具體工作間缺乏有效的銜接

健康管理對大多數人來說是一項新的工作，但不意味著與過去的工作割裂或者另起爐灶，而是在現有職責的基礎上深化服務理念，實現由疾病向健康觀念的轉變[4]。由于一些疾控機構對健康管理的內涵及實施健康管理試點的重要意義缺乏足夠的認識，導致試點工作與原有的疾病預防控制工作沒能很好的銜接。在工作中主要表現為以下一些問題：一是與傳染病、慢病等重大疾病防治工作銜接不夠。健康管理的目標，確實是以健康為中心，但是不意味著健康管理的技術不能應用于疾病的防治。恰恰相反，根據健康管理的技術，可以針對傳染病和慢病防治總結一套實用技術，而不是將二者割裂，甚至把健康管理看成對重大疾病防治工作的忽視。其二，與健康湖北、健康城市及慢病綜合防治示范區建設等疾控機構牽頭或提供主要技術支持的項目銜接不夠。這些針對群體的健康項目，是針對環境健康和社會健康治理的有效手段，也是宏觀健康管理的重要內容，也只有通過這些平臺，才能將宏觀健康管理的內容推向深入。這是目前各疾控機構在健康管理試點工作中容易忽視的內容之一。第三，對青少年學生、職業人群等重點人群開展健康管理的方法和手段不多，工作重心仍然以體檢為主，后續的跟蹤服務和全程管理還亟待加強。第四，對基本公共衛生項目均等化項目實施健康管理的指導，對各級醫療機構、社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院開展健康管理的指導與銜接不夠。譬如在基本公共衛生服務均等化項目中明確寫入了兒童、老年人等健康管理，也有專門的經費安排，但是在實際工作中由于各地的健康管理服務機構和基本公共衛生服務機構在服務、技術指導和管理的分離，致使兩者在政策、資金和技術上都沒有很好的銜接。

2 樹立健康管理的新理念，提出重大疾病的防控策略

2.1 健康管理的概念及意義

健康管理，是以現代健康概念和新的醫學模式以及中醫“治未病”為指導，通過采用現代醫學和現代管理學的理論、技術、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務的醫學行為及過程，其目的是通過最小的投入獲得最大的健康效益[5]。

推動健康管理，更加注重全人群“風險未出現時”“病變未發生時”“身體未衰老時”的全生命周期的健康維護，可以重樹以“健康為中心”的發展理念，強調預防為主，實現醫學模式的根本轉變，“由病有所醫到全面的健康管理”，從源頭上解決預防和減少疾病的發生[6]。從這個意義上看，包括疾控機構在內的所有衛生機構都應當轉變觀念，深入探索以“健康”為中心，以“全面的健康管理”為導向的工作模式。

2.2 重大疾病防治策略的提出

在搭建健康管理體系的基礎上，通過強化醫、保、防合作，實施簽約式服務，整合信息和技術資源，開展健康危險因素干預，前置醫保費用等實踐，湖北省的健康管理實踐取得了一定的成效，強化了以健康為中心的理念。在此基礎上，根據“檢測、評估、干預和連續跟蹤服務”的醫學行為及過程，并結合疾病預防控制工作的具體實踐，提出了具有特色的重大疾病防治策略，其具體內容如下[7]。

①重大疾病早期篩查與健康評估策略：通過建立不同人群的健康體檢制度，對健康危險因素和重點疾病進行定期和持續的篩查和個性化的健康危險因素評估，包括普查、篩檢和定期健康檢查以及群眾的自我監護，及早發現健康危險因素和疾病早期患者，為疾病早期干預和治療提供依據。②重大疾病分級診療策略：指綜合運用醫療、醫保、價格等手段，形成有效的醫療分流機制，逐步建立完善基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就診制度。疾控機構主要承擔信息監測、規劃制定和技術指導、督導；綜合醫療機構承擔定點診療，病人的初篩、轉診和疑難重癥病例的治療；基層醫療衛生機構負責對轄區內的患者實施管理及疑似病例追蹤。將醫保費用按人頭或按病種總額預付與家庭醫生制、社區簽約服務等相銜接，推進重大疾病分級診療策略的實施。③重大疾病社區管理策略：以社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院為平臺，以社區、家庭和居民為服務對象、以重大疾病患者等為服務重點，結合基本公共衛生服務項目，開展重大疾病的健康教育、診斷與轉診、社區維持治療以及病例的追蹤隨訪與后期康復，真正將重大疾病的管理融入和發展到社區網絡化中。④重大疾病危險因素干預策略：針對重大疾病危險因素，通過政策倡導、環境建設、技術支持、健康教育和健康促進等活動的開展，營造健康生活方式支持環境，促進全民健康生活方式培養，降低重大疾病高危人群的患病危險，預防疾病的發生和發展。⑤重大疾病醫療保障策略：指通過增加政府投入，合理利用基本醫療保險和基本公共衛生服務項目資金，完善疾病救助和基本藥物制度，開發商業保險，提高患有重大疾病病人的補償比例，降低重大疾病患者醫療費用負擔，提高干預措施的依從性。⑥重大疾病監測與效果評價策略：指有效整合醫保、醫療、疾控、婦幼、社區衛生等健康相關信息資源，建立大眾健康監測系統，強化疾病監測功能，形成標準統一、資源共享、管理規范，統一高效的國家疾病監測網絡。重大疾病效果評價策略是在建成疾病監測網絡系統的基礎上，探索重大疾病防控效果的評價方法、評價指標和評價機制，形成有效的PDCA循環，指導疾病預防控制系統不斷改進防控工作，提升防控能力。

上述重大疾病防控策略是基于健康管理理念，為整合疾病防控資源提出的系統策略，為新時期開展疾病防控工作提出了比較完善的概念和路徑，也為疾控機構開展疾病防控工作提供了新的思路和方法。該策略的提出，將同HiAP(健康融入所有政策)策略一起，成為整合健康和衛生資源推進新時期公共衛生工作的重要戰略。

3 健康管理與疾控機構職能的銜接

3.1 健康管理理念與疾控機構職能的銜接

根據衛生部關于印發《各級疾病預防控制中心基本職責》和《疾病預防控制工作績效評估標準》的通知要求，各級疾病預防控制機構的職責包括7項主要任務：疾病預防與控制、突發公共衛生事件應急處置、疫情及健康相關因素信息管理、健康危害因素監測與干預、實驗室檢測檢驗與評價、健康教育與健康促進、技術管理與應用研究指導[8]。而根據“通知”要求，湖北省疾控機構設置健康管理( 指導)中心和健康危險因素干預門診應以機關、企事業單位職業人群和中小學生為重點，全面推行以管理健康、預防疾病為宗旨，以健康信息收集、健康評估、健康干預及持續健康服務為主要內容的全程健康服務；綜合地區人群健康管理、醫療服務、疾病與危險因素監測等各項服務與監測信息，開展全面健康信息分析利用，為行政決策提供依據；協助衛生行政部門制定健康管理工作的規劃、技術規范，開展相關考核評估；指導基層醫療衛生機構結合基本公共衛生服務和基本醫療服務，開展重點人群和社區居民健康管理[9]。

顯然，健康管理試點所要求的內容并沒有超出疾控機構的基本職責，而是在健康管理理念的基礎上，通過試點引導疾控機構轉變觀念，在疾病預防控制工作的基礎上導入健康管理信息收集、健康評估、健康干預及持續健康服務為主要內容的醫學過程，目的是促進疾病預防控制工作的內部全流程管理和外部銜接，在新形勢下從更高的層次促進疾病預防控制工作的改善和提高。也說明疾病預防控制機構開展健康管理不是另起爐灶，而是對疾病預防基本職責的深化和拓展，從根本上提升疾控自身的能力并更好地守護廣大人民的健康福祉。

3.2 健康管理試點工作與疾控機構基本職能的銜接

根據疾控機構基本職責和“通知”要求，結合健康管理理念的拓展和重大疾病防控策略的提出，本文認為應當從以下幾個方面推進健康管理理念與疾病預防控制工作的銜接。

3.2.1 以重大疾病干預策略為指引，促進傳染病和慢性非傳染性疾病防控

如前所述，重大疾病防控策略包括早期篩查與健康評估、分級診療、社區管理、危險因素干預、醫療保障、監測與效果評價策略[7]。該策略是在健康中國的指引下，以健康管理理念為基礎，結合當前醫改的主要工作首先提出的。其根本目的在于形成疾病防控的全流程全生命周期管理，提升疾病預防控制能力和水平。雖然重大疾病的概念還有待明晰，但重大疾病防控策略中所指的重大疾病包含了艾滋病、結核病、乙肝等傳染病和高血壓、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病。其主要特點是危害嚴重、影響廣泛，有較高的疾病經濟負擔但能夠進行基本的有效干預和防控。因此，在推進健康中國的新形勢下，各級疾控機構應當借鑒健康管理理念，從理念上對現有的工作進行整合，不斷探索和推進重大疾病防控策略，提升疾控機構的防控能力，有效應對和遏制疾病的流行和蔓延。

3.2.2 強化健康危害因素的監測與干預

健康危害因素監測與干預是疾控機構的七大主要職責之一，其主要內容包括開展食源性、職業性、輻射性、環境性疾病監測、調查處置和公眾營養監測與評價。對生產、生活、工作、學習環境中影響人群健康的危害因素進行監測與評價，提出干預策略與措施，預防控制相關因素對人體健康的危害[8]。根據健康管理理論，危險因素監測與干預是其主要的工作步驟和任務。因此，各級疾控機構應首先確定相關重點人群，如以職業人群和中小學生為重點，轉變服務理念，促進體檢服務向全面推行以健康信息監測、健康評估、健康干預及持續健康服務為主要內容的全程健康管理轉變。其次，應更新觀念，拓展視野，主動融入，加強食源性、輻射性疾病監測工作，并以健康融入所有政策為導向，主動參與包括環境監測在內的環境健康管理工作。

3.2.3 促進健康管理信息系統與疾病預防控制信息系統的銜接

目前湖北省正在探索建立統一的以個人健康檔案為基礎、家庭健康檔案為核心的規范化個人健康信息系統、健康管理風險評估平臺等建設，目的在于提高對疾病的主動監測能力，促進信息體系的無縫銜接[10]。因此，建議各級疾控機構可以從如下幾個方面開展健康管理與疾病防控信息系統的銜接：①強化疾病監測網絡：繼續完善疾病防控監測網絡、突發公共衛生事件應急指揮系統和婦幼保健等信息系統建設，提高對疾病的主動監測能力。②建設健康管理風險評估網絡：在統一、完善的區域人群健康信息系統的基礎上，搭建統一的健康管理風險評估平臺并通過大數據分析來判斷區域健康危險因素，建立一套便捷、有效、實用、可動態管理的健康管理風險評估系統，開展區域群體性健康風險因素評估，為指導各級各類醫務人員提供群體性和個性化的健康干預提供基礎，為疾病預防控制決策提供依據，為社會和公眾提供信息服務[11]。

3.2.4 探索創新健康管理干預新方法新途經

干預是健康管理的關鍵步驟，也是健康管理能否最終取得成效的關鍵手段。因此，疾控機構應當首先結合疾控機構的健康教育職能，普及衛生防病知識，進而深入研究群體性干預手段，對公眾不良健康行為進行干預，探索并指導其他衛生機構開展個性化的健康教育，促進公眾掌握自我保健與防護技能，提升健康管理干預水平。在此基礎上，疾控機構應借助健康管理服務中心平臺，著力探索中醫治未病與現代健康管理的結合，從飲食、運動等多種途徑對公眾進行干預的綜合手段。第三，應促進醫學與體育、教育、文化的融合，通過體醫結合等手段，將健康融入體育、融入藝術、融入生活，促進健康管理干預手段的融合、豐富與創新。

3.2.5 制定健康管理技術規范和標準，提供人員培訓和項目指導

首先，各級疾病預防控制機構應積極探索創建區域性的綜合健康管理中心或健康風險因素干預管理中心，開展群體性與個性化干預相結合的健康管理服務[12]。二是各級疾控機構要在建立的區域性健康管理中心的基礎上，利用其自身的功能優勢為政府制定區域健康管理體系規劃提供建設性意見，制定健康管理技術規范和標準，為人員培訓、健康管理服務的開展和績效評估提供技術支持。第三，各級疾控機構應主動為社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等各級醫療機構的健康管理工作人員開展各類培訓，拓展其視野和認識水平，提升健康管理業務工作能力和水平。第四，在開展廣泛研究的基礎上，各級疾控機構應對轄區其他機構健康管理服務開展技術指導，尤其是對基層社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院開展的基本公共衛生服務均等化項目健康管理的指導[12]。

4 小結

顯然，湖北省開展的健康管理試點工作在疾病預防控制、醫療、基本公共衛生等各個領域均取得了一定的突破和進展，但目前仍然還需要從理念和認識方面清除一些障礙，并在此基礎上促進健康管理理念的創新，進而促進健康管理與現有工作的銜接。譬如健康管理理念在醫療機構對傳統體檢的延伸和拓展，以及疾控機構重大疾病防治策略的引入，都是在新時期為適應“健康中國”2030規劃而做出的有效探索和實踐。隨著湖北省健康管理實踐的進一步深入，包括疾病預防控制機構在內的整個衛生與健康行業將會拓展思路，既大膽創新，也不盲目冒進，而是遵循衛生事業發展的內在規律，有規劃、有步驟地推進健康管理事業的跨越發展。

[1]王文娟，付 敏.“健康中國”戰略下醫療服務供給方式研究[J].中國行政管理，2016，(6)：58-61.

[2]李 滔，王秀峰.健康中國的內涵與實現路徑[J].衛生經濟研究，2016，(1)：4-10.

[3]祝淑珍.湖北省健康管理發展構架與模式探索[J].公共衛生與預防醫學，2014，(5)：88-90.

[4]吳會東，田軍章，徐炳珍，等.健康醫學是健康管理的未來發展方向[J].醫學與哲學，2017，(3)：13-17.

[5]武留信，曾 強.中華健康管理學[M].北京：人民衛生出版社，2016.

[6]張 晉.湖北省開展健康管理服務的創新實踐[J].中華健康管理學雜志，2016，(1)：16-20.

[7]重大疾病防治策略與保障政策研究課題組.重大疾病防治策略與保障政策研究報告[R].成都：2015.

[8]中華人民共和國衛生與計劃生育委員會(原衛生部).衛生部關于印發《各級疾病預防控制機構基本職責》和《疾病預防控制工作績效評估標準》的通知[Z].中華人民共和國衛生部公報，2009.

[9]北大法寶網.湖北省衛生和計劃生育委員會辦公室印發《關于開展健康管理試點工作的指導意見》的通知[EB/OL].[2017-11-17].http：//www.pkulaw.cn/fulltext_form.aspx?Gid=17577424.

[10]張 晉.湖北省健康管理的實踐與探索[J].公共衛生與預防醫學，2014，(5)：1-3.

[11]劉克浩，肖飛龍.基于云平臺和大數據的新型健康管理模式[J].公共衛生與預防醫學，2014，(5)：89-91.

[12]徐 勇，程云舫，王琪薇.疾控中心開展健康管理工作的實踐與思考[J].公共衛生與預防醫學，2014，(5)：92-94.