分級診療背景下大型公立醫院發展策略思考

熊 威，高 燦，張 瑩，辛科道

(1.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004；3.蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215123)

醫改事關民生福祉，也是民心所向。建設健康中國戰略下，習近平總書記在鎮江調研時指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，表明中央政府要把推進醫改作為保障和改善民生的重要任務。國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，旨在逐步建立符合國情的分級診療制度，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序。醫聯體是推進醫療資源縱向整合、構建科學合理的醫療服務體系的有效形式，也是推進分級診療的重要舉措[1]。作為“承擔政府責任、體現政府意志”的大型公立醫院，必將作為改革試點的先鋒，探索適應分級診療下的發展新模式。本文從蘇州大學附屬第一醫院的具體實際出發，總結了該院在分級診療中的經驗，旨在為公立醫院更好地落實分級診療提供有益的幫助。

1 分級診療與大型公立醫院定位

所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及診療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。根據世界衛生組織對疾病按特點來分類，常見病占80%，疑難病占10%，需特殊處理的疾病占10%，即80%的疾病可以在基層醫療衛生機構解決[2]。

在分級診療的體系中，大型公立醫院必須在堅持社會公益性的前提下，找準自身目標定位，主要承擔起疑難復雜和危重癥疾病的診療任務、肩負起區域急救救援的重任，在學科方面做精、做強、做細，在收治水平上治疑、治偏、治難，通過傳、幫、帶、扶及信息化遠程平臺，將大醫院的優質醫療資源輻射到基層，提升基層的診治能力，保障分級診療的有效推進。

2 分級診療下大型公立醫院面臨的挑戰

根據《江蘇省衛生和計劃生育事業發展統計公報》，“2016年江蘇省居民基層就診人次比2015年略有下降，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心僅占全省診療總量的29.13%”；但是，隨著分級診療的逐步推進，基層服務能力將不斷提高，大型公立醫院必然面臨著新的挑戰。

2.1 門診患者減少，醫院收入受到影響

醫療衛生資源的不平衡性直接影響分級診療的實施[3]。分級診療是一種資源配置使用的狀態，在這種狀態下，患者應該能夠自主選擇就醫。各地開展分級診療的重要舉措之一是制定分級定價支付政策，基層醫療機構報銷比例高，大型公立醫院報銷比例低，引導患者到基層。如浙江調整各級醫療機構的服務價格，適當拉開差距；青海根據醫療服務水平確定不同地區、不同級別醫院的轉診比例，包括醫聯體內二次入院的限制等[4]。隨著分級定價產生作用，分級診療逐漸形成，基層醫療服務能力提升，大型公立醫院日門急診量必將受到影響，甚至急劇下降，會導致醫院總收入的減少[5]。

2.2 競爭壓力變大，技術要求水平變高

根據大型公立醫院的功能定位，主要針對急危重癥和疑難雜疾病的醫療服務，這些疾病本身對技術要求較高，更為特殊的是這些疾病的病源相對較少，還面臨著專科醫院以及省級醫院的分流，病源數量的減少必將導致醫院競爭壓力變大。當前，許多大型公立醫院的醫生都被常見病、慢性病患者所占用，醫生技術水平提升面臨問題。分級診療模式下，縣域內醫院將患者向上轉診時，一方面根據患者病情推薦醫院；另一方面由患者在其推薦的范圍內自主選擇。此時，患者較可能選擇與其疾病對口、專業化水平更高的三級專科醫院治療，大醫院作為綜合醫院，其旗下的專科科室與三級專科醫院相比，競爭力相對較弱。所以，大型醫院只有通過技術的提升，才能獲得患者的信賴。

2.3 利益分配障礙，利益機制無法共聯

在補償機制不到位的情況下，絕大部分公立醫院需要靠自身運營來支撐發展。構建分級診療就意味著分流病人資源到基層，病人的流失與大型公立醫院的根本利益相沖突。大型公立醫院出于自身利益的考慮，在雙向轉診方面必然有所保留，導致下轉患者困難。當前在各級醫療機構間尚未建立成熟的分工協作機制的背景下，分級診療模式的形成可謂無比艱難[6]，影響分級診療的落地。

2.4 醫師多點執業提升醫院管理難度

在分級診療模式下，基層醫療機構硬件將更加完善、服務將更加優質，基層醫生的福利待遇也將不斷改善。這種情況下，大醫院里面的部分醫務人員有了更好的選擇。在基層醫院工作風險小、壓力小、薪資待遇好；大醫院里面人才聚集、成長空間有限，促使部分醫務人員涌入基層，憑其現有技術在基層醫院施展才華。另一方面，分級診療模式下，實行醫師多點執業制度，盡管醫院會對多點執業的員工提出要求，但是在政策允許的前提下，大型公立醫院的一些骨干、招牌為了追求更好的福利和報酬，將部分精力花費在基層醫療機構。但是人的精力和時間都是有限的，可能會影響到他在自己醫院的工作，必將會給大型醫院管理帶來難題[7]。

3 分級診療的具體實踐

當前，醫療資源過度集中于大型公立醫院，基層醫療機構資源匱乏，造成大型醫院醫療技術水平較高，人滿為患[8]。隨著分級診療的推進，基層醫療服務能力得到提升，緩解了大醫院的就診壓力。為此，大型公立醫院為了順應新醫改要求，謀求自身發展，必須提前部署、早做準備。

蘇州大學附屬第一醫院(以下簡稱蘇大附一院)是蘇南地區醫療指導中心、衛生部首批三級甲等醫院，江蘇省衛生計生委直屬的省級重點醫院。作為蘇南地區的領頭羊，醫院為應對分級診療的到來，在蘇州大市內率先啟動分級診療工作。

3.1 成立醫聯體，加強協同合作

為做好各項準備，醫院與周邊23家縣級醫院(昆山、張家港、常熟等地區)簽訂合作協議，3家社區衛生服務中心結成“醫聯體”。醫院設立專項基金，搭建平臺，通過人才培養、遠程會診、疑難病例綠色通道、科研平臺共享等方式，建立合作幫扶模式，加強與周邊醫院的合作，逐漸實現慢性病、輕微疾病的基層首診，實現分級診療及蘇大附一院的區域覆蓋。同時，發揮好戰略合作醫院的功能，科學布局醫聯體，探討多種形式的醫院托管。

3.2 注重學科建設，建立區域中心

分級診療推行后，在差異化的醫療服務價格、醫保支付制度的引導下，大型公立醫院病源數量和結構都將調整，醫院將主要面對急危重癥病人。大型公立醫院要積極打造一批全國、省知名技術，新業務、新技術的開展不僅能吸引病源、創造新的經濟附加值，而且能帶動學科發展、增強醫院影響力[9]。為科學推進分級診療，醫院成功舉辦中國醫院競爭力論壇——蘇大附一院專場，關注“分級診療、專科建設，醫聯體利益分配機制”，在一定程度上推動了醫院管理模式的轉變，促進合作醫院之間的共同發展。醫院也進一步明確自身定位，發揮區域診療中心優勢，做好國家、省重點專科，國家胸痛、創傷和腦卒中、危重孕產婦救治四大中心工作，提升應急救援能力及三級、四級手術技術水平。

3.3 實現雙向轉診，進行造血幫扶

對口支援既是政治任務也是發展良機。醫院每周10余位副高以上醫師坐診醫療聯盟醫院，通過定期專家會診、緊密雙向轉診，每年轉診人數超過2.1萬余人次。2017年，醫院派出63名醫師到“醫聯體”醫院開展對口支援工作，免費接收醫院進修人員30余人次，派出人員300多人次，累計服務天數28天。醫院以“造血性”幫扶為目標，在基礎管理、診療技術、醫療服務、護理工作等方面做好對口幫扶工作；同時，不斷細化對口支援的內容、方式和義務，探索保障對口支援工作的長效機制，將對口支援、分級診療、醫聯體有機地結合，使其協同發展、差異化發展，實現共同進步。

3.4 加強內部管理，實現特色發展

醫院在尋找新的發展點的同時，要不斷加強內部管理，開源節流、降本節耗，在平均住院日、日間病房、快速康復方面下功夫，加快醫院周轉，提升運行效率，在特色技術、疑難重癥、急診急救、中醫特色上下功夫，打造醫院品牌。此外，除了技術方面的差異，更加注重的是服務上的創新。公立醫院要嚴格按照國家、省市衛計委“進一步改善醫療服務行動計劃”工作要求，認真做好宣傳發動和輿論引導；在預約掛號、臨床路徑、抗菌藥物、醫保費用控制等各項醫改任務上重點推進；在自助服務、掌上支付、“微導診、微志愿”、出院延伸服務等特色服務上重點突破；在區域內整合大型公立醫院的優勢信息資源，以大醫院為中心建立信息系統標準，促進醫療信息資源共享和遠程會診、上下轉診等協同應用，建立并完善患者就診信息共享平臺[10]；不斷調整、完善便民服務的內容和措施，改善醫療服務行動，實現信息化、自動化、便捷化、優質化，用創新的、特色的服務提升醫院口碑。

4 下一步發展方向

蘇大附一院從凝練特色技術、做好對口支援、改善醫療服務、完善內部管理4個方面出發，實現了差異發展和科學發展。近年，醫院的門急診量沒有顯著提升，但醫院三級、四級手術比重不斷提高，特色技術和新技術開展的項目明顯增加、平均住院日逐年降低、急診急救能力也不斷增強。尤其是醫院通過凝練特色、注重學科，連續兩年榮獲了國家科學技術進步二等獎，專科服務能力不斷提升。在今后的工作中，醫院將在已建成的戰略合作、緊密合作的醫聯體單位內，進一步完善醫院之間的信息共享、雙向轉診、資源互補等工作，同時重點落實、協調好醫聯體內快速康復、日間手術病人后續康復等，提高優質醫療資源的利用率；利用醫院各級別臨床重點學(專)科及國家級腦卒中中心、胸痛中心、創傷急救中心、孕產婦危重疑難救治中心，推進和擴展建立各種類型醫聯體包括專科聯盟，充分利用醫院的優質醫療資源，提升基層醫療機構的醫療技術、服務質量，推進服務一體化的分級診療格局建設，達到不斷改善醫療服務的目的；進一步推進建立緊密型的醫聯體，形成利益共同體、責任共同體、服務共同體、管理共同體；進一步加快、完善信息化平臺的建設，更好的服務于患者的雙向轉診、上下有序流動，方便老百姓直接得到三甲醫院的優質醫療資源的服務；不斷延伸優質醫療資源下沉到社區服務中心的工作，提高社區醫療業務服務水平、服務質量；利用醫院完善的應急救援體系、應急救援綜合實力和醫聯體平臺，推進提高各基層醫療機構的醫療應急能力建設，在不斷提升基層服務質量的同時促進醫院能力提升，實現互惠多贏。