“大健康中國”背景下醫務社會工作的現狀及對策

齊 建，周文姣

(1.山西醫科大學人文學院，山西 太原 030600；2.廈門大學，福建 廈門 361005)

醫務社會工作專業服務起源于歐美地區，在西方很多國家和我國港臺地區已經發展成為比較成熟的助人制度。我國臺灣地區的廖榮利認為：“醫務社會工作是指把社會工作的專業知識和技術運用到醫療、衛生、保健機構中，協助患者及其家屬解決與疾病相關的社會、經濟、家庭、職業、心理等問題，配合醫生進行疾病防治和傷殘康復等服務的一種專業社會工作”[1]。

隨著社會發展，疾病譜的改變和醫療模式轉型，醫務社會工作服務內容已經延伸到所有與疾病預防、生理心理、社會健康有關的領域，是由疾病治療模式向整合型健康服務模式轉變必不可少的手段。2009年新醫改到2015年健康中國概念首次提出以來，醫務社會工作在科學服務患者、促進醫患溝通和鏈接資源等方面發揮的作用已被廣泛證實。但對比國外及我國港臺地區，大陸醫務社會工作在專業化、職業化程度，實務模式，教育體系等方面仍處于起步階段。實施“健康中國”戰略于十九大確認為民生發展目標，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務[2]。看病難看病貴、醫患矛盾頻發、公共衛生服務體系單薄、資源分配失衡等現象，無疑對醫療服務制度體系和社會基層醫療衛生發展提出更高的挑戰。因此，在新時代背景下探索醫務社會工作在不同場域中的發展策略，對于“健康中國”戰略更好的實施具有十分重要的意義。本文對我國醫務社會工作的發展現狀和面臨的挑戰進行系統分析與總結，并提出相關建議，以促進“健康中國”戰略的實施。

1 我國醫務社會工作發展現狀分析

1.1 醫院社會工作發展現狀

目前我國醫院社會工作發展比較領先的是上海、廣州和深圳等地。這些地區最早探索醫務社會工作在醫院的具體發展路徑，成立社工部門，制定相關政策，為我國其他地區醫務社會工作成長提供了本土化的寶貴經驗和實務模式。我國醫院社會工作嵌入模式大體分為兩類：一是醫院自主聘任醫務社會工作者，其人員從屬醫院，享受和醫院正式員工同等福利待遇，即所謂“上海模式”；二是政府購買社會工作服務，醫務社會工作者以第三方形式通過政府購買社會工作崗位或項目入駐醫院，后來發展為“企業社會工作購買模式”——醫療衛生機構和政府各出資一半，即“深圳模式”[3]。醫務社會工作在各類醫院的崗位設置上通常有3種類型：一是醫院設置獨立的醫務社會工作部門，工作職能平行于醫院其他科室，如山東省立醫院、首都醫科大學附屬北京安貞醫院、上海市東方醫院等，所在醫院的社工部門都制定了相對完整的辦公室管理制度、工作服務內容、志愿者管理制度等；二是將醫務社會工作者直接分屬醫院各類行政部門，如宣傳部、人事部、院辦等，比如上海閔行區中心醫院、上海交通大學附屬第九人民醫院等；三是將持證社工或醫護人員兼職社工直接分派在所需服務科室，如山西省腫瘤醫院寧養院，便是由護士經過培訓發展為專職社會工作人員，給予癌癥病人臨終關懷服務。在醫務社會工作發展政策上，2009年國務院在新醫改中明確指出要開展醫務社會工作，完善醫療糾紛處置機制，增進醫患溝通[4]。以此為基礎，上海、廣州等地經調查研究，出臺一系列政策文件鼓勵醫務社會工作發展，2013年，上海建立醫院社工部并將社工服務直接納入“等級醫院評審”檢查標準。隨后各類醫療衛生機構因地制宜地展開醫務社工試點工作，為醫務社會工作的發展創建了較好的宏觀環境。截至2015年底，上海已有152家單位試點開展醫務社會工作，醫務志愿者52,600余名[5]，工作服務的內容涉及醫療救助、志愿者組織與管理、醫患關系溝通、專科病種服務、社區健康教育、精神健康服務、突發事件應急等多個領域。

雖然醫院醫務社會工作經過三十多年的發展，在制度建設、崗位設置、服務內容等方面取得了極大的成效，北京、重慶、福建、安徽等地也都陸續開展醫務社會工作領域的實踐和探索，但目前我國醫務社會工作地區和醫院服務發展極不平衡，普遍集中于一線城市和東南沿海地區，出現兩極化傾向。其次，缺乏統一的職業規范標準，導致各醫院服務層次不齊。以上海發展為例，普遍三甲綜合醫院和個別專科醫院醫務社會工作發展較好，服務內容多樣化并且形成一定的體系，而二級醫院和基層醫療衛生機構則大多數局限于健康教育的服務水平。同時，醫務社會工作專業人才缺乏，多以志愿者聯動為主，專業認可度很低，服務質量也不能保證。

2.2 社區基層醫務社會工作發展現狀

在“大健康中國”背景下，社區基層在社會治理中所承擔的職責日益突出，目前我國社區社會工作正處于蓬勃發展趨勢，但醫務社會工作在社區的實務發展較為空缺，只有少數地區在嘗試探索社區醫務社會工作的本土模式，且大部分都停留在健康教育等邊緣服務和宣傳預防等層面，少數實務在探索社區照顧服務。在這方面廣州某些地區形成了相對完整的醫務社會工作服務模式，構建了“醫院-社區-家庭”系統化的社會工作服務體系，或許能夠給予其它地區社區醫務社會工作的實務一定的經驗啟示。在廣州醫務社會工作實務中，醫務社會工作者不僅在醫院內部提供相關綜合服務，而且將工作延伸到院外，實現了醫院醫務社會工作者與街道家庭綜合服務中心醫務社會工作者對接服務的雙向聯動。2016年，廣州成立首個醫務社會工作隊伍，為了更加全面精準了解服務對象的需求，專門設置了社區醫院試點，為當地居民咨詢了解社會救助，醫療保障等開通便捷渠道。

當前社區明確實施以人的健康為中心，以家庭為單位，以街道為基本范圍，集健康教育、預防、保健、康復、計劃生育和基本醫療為一體的社區衛生特色服務，即六位一體的服務系統[6]。但當前國內大部分社區實際服務中并沒有達到標準，只側重于生理治療，在心理、社會等層面均存在服務缺失。并且從現在社區社會工作實務得知，醫療資源分布不均衡，造成大城市醫院人滿為患、床位緊張，基層醫療機構服務不到位、資源浪費、無人問津，未能有效發揮其應有的功能。隨著健康中國戰略的實行，國家大力推進分級診療制度和全科醫生隊伍的培養，促進醫療資源合理分布，改善基層衛生條件，使基層群眾也能平等享受全面的醫療衛生服務，醫務社會工作應充分發揮其應有的作用。

2.3 高校醫務社會工作專業發展現狀

我國高校醫務社會工作教育始于20世紀80年代，從人文學科附屬下的邊緣學科，逐漸發展成為目前學習模式、教學制度都趨于完善的專業學科。當前我國有200多所高校開設社會工作專業，但只有極少數學校，如山西醫科大學、福建醫科大學、泰山醫學院等院校涉及醫務社會工作方向。以山西為例，開設社會工作本科專業的院校中，當前只有山西醫科大學一所高校其專業教育觸及醫務社會工作教學。山西醫科大學本科四年制社會工作專業目的在于培育具備社會工作專業理論知識、純熟的社會調查技能和社會實踐本領，能在黨政機關、社會組織、醫療衛生機構和各類企事業單位從事工作的復合型人才，其專業的首要教育指向為醫務社會工作、醫學社會學和醫療社會保障。該專業的教學設計分為理論教學和實務培訓兩大部分：理論部分開設的主干課程除了社會學、社會工作、心理學、社會保障、社會統計與調查等一般課程外，同時還有臨床醫學概論、預防醫學概論、護理學、健康管理、社會醫學等醫學特色交叉課程[7]；實務方面山西醫科大學有超過800學時的專業機構社會實踐，其實習合作單位包括社工機構、學校、醫院、社區等各個領域。但山西醫科大學針對醫務領域的實習基地目前只有山西醫科大學第一醫院、山西省榮軍精神康寧醫院和山西省康復中心，且接收實習生數量有限，學生實習周期較短，只有極少學生有過醫務社會工作實習經歷。

從專業培養方向及所開設課程來看，醫務社會工作依托所在醫科院校獨有的教學資源和教學環境，在理論教學和實務培訓方面具有獨特優勢。但在實際教育過程中依舊存在很多問題，醫務課程教學比較膚淺，醫務專業實習培訓相對欠缺，醫務社會工作實習體系以及醫務實習督導制度都不完善，并不能達到培養全面的醫務社會工作人才的要求。

3 我國醫務社會工作在不同場域發展中面臨的挑戰

3.1 醫院場域內醫務社會工作發展問題

一是職業制度與服務標準不健全。當前我國醫務社會工作進入醫院服務并未形成一定的規范體系，晉升制度與薪資制度沒有明確法律規制，工作服務缺少統一的規章制度和評定標準，導致各地醫務社會工作發展失衡嚴重，大部分地區醫院醫務社會工作的發展都是一片“白板”，各類醫務社會工作者所擁有的工作職權大小不一，其工作服務質量也良莠不齊。

二是醫務社會工作專業性與認同度低下。從我國目前情況來看，很多醫院并未設立專門的社工部門和配備專職的醫務社工人員，而且某些醫院為節省成本和滿足地方行政指標直接將醫護人員經過簡單培訓補位醫務社會工作者，難以保證服務質量，即社會工作呈半專業化發展趨勢。在以循證為本的醫療機構場域內，醫務社會工作的認同度偏低，其專業效能頗受質疑，使得醫院相關部門和人員對醫務社會工作信任感不強，很容易將醫務社會工作者行政化和排外化，醫務社會工作者很難得到醫院配合開展工作。

三是開展服務未成體系。當前醫院醫務社會工作服務項目通常較不穩定而且多以志愿服務為主，服務內容單一、服務時間短暫，導致醫務社會工作的開展總體缺乏持續性、專業性和多元性，醫院社會工作整體發展比較緩慢。

3.2 基層社區醫務社會工作發展問題

一是基層社區醫務社會工作缺失。目前社區醫務社會工作的開展主要在廣州、深圳等東南沿海地區初見雛形，整體來看其發展依舊相對滯后。在我國中西部及不發達地區，社區基層醫務社會工作的發展幾乎為空白狀態。即使在醫務社會工作發展較好的地區，社區醫務社會工作服務領域僅限于保健、預防等工作的宣傳活動，與社區、醫院、醫療服務資源整合和配合的工作較少。

二是基層醫務社會工作者定位不清。社區醫務社會工作者工作角色模糊，與專職社區工作者以及基層醫療衛生服務人員之間職能劃分不清，未能找到自身工作的嵌入點。“健康中國”戰略下，國家要求逐步建立切實可行的分級診療制度，充分發揮不同舉辦主體在分工協作機制中的作用，切實促進基本醫療衛生服務的公平性，提高人民健康水平，保障和改善民生。2017年十九大報告中明確指出要加強全科醫生隊伍建設，這兩項政策都在致力于完善健全社區基層健康衛生體系發展與服務，這為醫務社會工作在社區基層中的介入提供巨大契機。

3.3 高校醫務社會工作專業發展問題

一是醫務社會工作學科體制建設缺乏。目前開展醫務社會工作專業的高校極少，大部分高校醫務社會工作教育只是附屬于社會工作專業教學領域中的一個部分，并未形成自身獨立的專業學科。而且醫務社會工作教學隊伍規模并無統一標準，導致醫務社會工作的教學質量也參差不齊。

二是醫務社會工作專業課程設置不合理。我國開展醫務社會工作教育的高校本就為數較少，而且基本上都為“通才教育”，學生主修課程極多，內容較廣泛。在校醫務社會工作專業的學生雖研修醫學課程，但課時與醫學生相比極短、教學內容膚淺，學生容易出現“廣涉獵，不精通”的現象，未能真正掌握確切的醫學基礎知識，不能充分發揮其獨有優勢去開展專業醫務社會工作服務。

三是醫務社會工作專業實習不完善。目前醫務社會工作專業學生實習安排并不合理，學生實務培訓相對短缺以及缺乏明確完整的醫務實習督導制度。醫院醫護人員對社會工作認知度模糊，通常將醫務社會工作實習生劃分為行政管理等其他職業人員，致使實訓質量難以保證，學生實習效果不佳、實務經驗不足、難以適應將來醫務工作環境。

4“大健康中國”背景下醫務社會工作發展對策

4.1 政策完善與推進，多樣化介入醫院服務與管理

4.1.1 頂層設計與制度建設

我國當前醫院醫務社會工作的發展總體處于半專業化狀態，而且各地區、各醫院之間醫務社會工作發展出現政策、服務等各方面的失衡。專業協會、政府及衛生部門應及時出臺醫務社會工作服務標準，明確專業內容、規范和倫理守則；要健全醫務社會工作相關法律制度，確立醫務社會工作職業崗位及晉升體系，構成合理的醫務社會工作人才發展渠道，健全醫務社會工作人材資質認定標準。同時，政府要制定政策激勵中西部地區醫院醫務社會工作的發展，衛生部門應該將醫務社會工作服務納入醫院等級評定標準，促進這些地區醫務社會工作宏觀環境建造。其次，醫院要建立健全醫務社會工作管理制度，確定醫務社會工作者職業角色與具體服務范圍，構建清晰“社醫”人員合作機制，促進醫務社會工作的職業化發展。

4.1.2 專業服務規劃與完善

醫務社會工作服務要從醫院管理與環境、醫護人員、病患及其家屬3個層次分別介入。在醫院管理層面，要促進醫學人文關懷、建立“以病人為中心”的人性化的服務管理機制，一方面讓病人能在和諧融洽、便捷舒適的環境氛圍中得到治療；另一方面能使醫護人員有一個輕松合理的工作氛圍。同時，在醫患關系緊張的時代環境下，醫務社會工作不僅要關注病患及其家屬的需求和問題，還要關注醫護人員的心理和身體健康。其次，醫務社會工作者要協助醫院拓展社區公共關系，實現社區早期監測與預防、醫院急性與特殊治療、社區康復與繼續照顧的健康醫療發展模式。即要形成院前預估計劃、院中介入服務、院后跟蹤評估一系列完整的實務流程，提供全方位、系統化的醫務社會工作服務內容，實現“醫院-社區”一體化，減輕大型醫院負擔，強化醫療衛生工作秩序，促進健康治療模式的轉型。

4.2 嵌入社區基層醫務團隊建設，打造跨學科專業合作隊伍

4.2.1 推動雙向轉診，打造健康社區

首先，醫務社會工作者作為資源整合者，要最大限度鏈接醫院與社區各類資源，充分發揮社區原有的服務職能和功能環境，推動醫療資源下沉，建立社區健康支持網絡，一方面給予居民更好的醫療服務，另一方面為有需要的服務對象提供康復、心理、社會、經濟等方面的支持。其次，醫務社會工作者要協助社區做好健康預防與宣傳，提高醫療資源的合理利用、普及健康知識，幫助居民采用健康的生活方式。醫務社會工作者要按期舉行健康教育講座，普及慢性病防治知識，定期組織義診，落實“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”的雙向轉診改革，平衡居民在大型綜合性醫院與基層社區醫療衛生機構的就診需求，減少衛生資源的浪費，讓人們體驗到更便捷的醫療衛生服務。

4.2.2 打造跨學科專業隊伍建設

健康社區是要加強社區衛生服務功能，探究社區慢性病治理，助力分級診療體制完善，同時要大力推進社區全科醫生的發展。全科醫生一般以家訪的形式接觸病人，還要依據病患的具體情況建立各自的健康檔案。全科醫生不僅需要有綜合的知識儲備，優秀的健康管理才能，還要有豐富的經驗和熟練的溝通技巧與社區居民建立良好關系，而這種持續性、綜合性和個性化的照顧與服務理念與醫務社會工作的實務不謀而合。因此，醫務社會工作者應當找準自身定位，合理嵌入基層醫療團隊建設，尤其要探索全科醫生與醫務社會工作者聯動服務的可能性，在全科醫生制度中引入醫務社會工作者的輔助與配合。全科醫生本質上依舊是以醫學為主的醫療人員，一方面全科醫生除承擔綜合的醫療服務外，還要承擔管理者、宣傳者、人文服務者等角色，工作負擔較重，一般很難達到應有的質量標準；另一方面醫生主要是學習醫學知識與技術，在社區溝通、健康管理和鏈接資源方面能力不足。而醫務社會工作者恰好可以彌補其劣勢，實現互補，為全科醫生與社區居民之間搭建信任橋梁，分擔基本的行政、管理、宣傳工作，與全科醫生、社區工作人員、康復師等打造跨學科專業合作團隊，推動健康中國的基層醫療衛生建設。

4.3 醫學高校加強對專業學科的建設，培養專業化人才隊伍

4.3.1 專業與學科建設

醫務社會工作者實踐于醫療健康范疇，是運用專門的知識、模式和技巧為處于困境或需要發展的服務對象提供生理、心理、社會等方面協助的專業人才。由于服務人群的特殊性，在一般專業知識的基礎上還需要具備相應的醫療基礎知識，熟悉相關福利政策和流程，提供最恰當的服務。因此，對于醫務社會工作人才的培育，應該以醫科院校為試點，將醫務社會工作獨立為一個學科，充分發揮其醫學背景優勢，利用已有的專業教學資源和附屬醫院基地，設立醫務社會工作特色專業，實行“專才教育”；其次，對授課老師定期進行醫務培訓，并建立全國醫務社會工作教學線上分享體系和線下交流會，積極汲取各地成功經驗，力求打造一支專業的醫務社會工作教學隊伍[8]。

4.3.2 實習與課程設置

目前高校所培養的專業醫務社會工作學生數量極少，而且其總體質量并不高，學生的學習內容一時難以與醫院復雜的實際工作相契合。因而在課程設置中，本科教學階段要重點完善醫學課程的教學內容與設計，本科生實習階段與研究生階段采取“專業老師+醫學老師”的雙導師制，讓學生在學習奠定理論基礎的同時能夠掌握扎實的醫務工作知識，將來可以更快的適應復雜的醫院環境。其次，要建立更加合理的醫務社會工作實習制度，增加醫務社會工作實習時長，嚴格醫院實習考核制度，可采取與醫學生同期實習的方式，使學生在工作中能夠真正與醫護人員一起，打造多學科專業團隊合作隊伍，為服務對象提供高質量、最有效的醫務社會工作服務。