肥胖患者在無痛人流時應用丙泊酚的安全性探討

鄭瑾

【摘要】 目的 探討肥胖患者在無痛人工流產（人流）時使用不同劑量丙泊酚誘導的安全性。方法 60例行擇期無痛人工流產手術的肥胖患者， 隨機分為對照組和實驗組， 各30例。對照組誘導時丙泊酚的量=實際體質量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時丙泊酚的量=實際體質量（kg）×0.5 mg/kg， 實驗組誘導時丙泊酚的量=理想體質量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時丙泊酚的量=理想體質量（kg）×0.5 mg/kg， 觀察并記錄注藥前（T1）、睫毛反射消失時（T2）、手術開始時（T3）、術畢（T4）及清醒時（T5）的平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）；兩組術中呼吸抑制發(fā)生率[呼吸頻率（RR）<8次/min或吸氧時SpO2<93%]術中體動發(fā)生情況， 清醒時間[改良警覺鎮(zhèn)靜評分標準（MOAA/S）評分4～5分]；術后鎮(zhèn)痛效果：用視覺模擬評分法（VAS）評分評估患者清醒后10、30 min的疼痛程度；記錄惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。結果 實驗組T2、T3、T4的MAP、SpO2、HR優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組呼吸抑制率16.67%低于對照組的73.33%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組清醒時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 肥胖患者行無痛人工流產手術時， 誘導時丙泊酚的量=理想體質量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時丙泊酚的量=理想體質量（kg）×0.5 mg/kg， 安全性大大提高。

【關鍵詞】 丙泊酚；實際體質量；理想體質量；呼吸抑制；改良清醒鎮(zhèn)靜評分；肥胖患者

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.053

【Abstract】 Objective To discuss the safety of of propofol induction in obese patients. Methods A total of 60 obese patients undergoing selected painless abortion were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group had propofol for induction = actual body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance = actual body mass （kg）×0.5 mg/kg， while the experimental group had propofol for induction = ideal body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance =ideal body mass （kg）×0.5 mg/kg. Observation and record were made on mean arterial pressure （MAP）， oxygen saturation （SpO2）， heart rate （HR） at before injection （T1）， eyelash reflex disappearing （T2）， at the beginning of the operation （T3）， after operation （T4） and awake （T5）， incidence of intraoperative respiratory depression [respiratory rate （RR）<8 times /min or SpO2 < 93% when oxygen inhalation]， intraoperative body movement， awake time [modified observers assessment of alertness/sedation （MOAA/S） score as 4～5 points]， postoperative analgesic effect， pain degree of 10， 30 min after sobriety by visual analogue scale （VAS） score， occurrence of nausea and vomiting between the two groups. Results The experimental group had better MAP， SpO2 and HR at T2， T3， T4 than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had lower respiratory inhibition rate as 16.67% than 73.33% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had shorter awake time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion When obese patients undergoing painless induced abortion， propofol for induction = ideal body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance = ideal body mass （kg） × 0.5 mg/kg can greatly improve the safety.endprint

【Key words】 Propofol； Actual body mass； Ideal body mass； Respiratory depression； Improved sober sedation score； Obese patients

隨著人們生活水平的提高， 肥胖已經成為一個社會問題， 在麻醉工作中也會遇到越來越多的肥胖患者， 肥胖是一種代謝性疾病， 隨著體質量的增加， 各臟器功能會出現明顯的異常， 導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)一系列生理病理改變， 肥胖患者胸腹部大量脂肪堆積， 使腹內臟器壓向膈肌， 引起肺和胸廓的順應性下降， 氣道阻力增加， 肺活量降低， 功能殘氣量降低 [1-5]。肥胖患者每千克體質量的脂肪增加程度更為顯著， 脂肪的血流顯著少于瘦組織（如心臟、腦等）， 且心輸出量主要分布于瘦組織， 其與瘦組織體重（LBW）成正比， 是藥物早期分布的一個重要動力學參數， 肥胖給麻醉帶來較大風險， 尤其在門診麻醉中應引起重視。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年3月～2015年5月遼寧錦州婦嬰醫(yī)院計劃生育科擇期行人工流產手術肥胖患者60例， 美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 心功能1～2級， 體質量指數30.0～34.9 kg/m2， 年齡21～31歲， 身高158～170 cm， 孕期45～65 d， 心、肺、肝、腎、凝血功能正常。完善術前準備， 術前禁食8 h， 禁飲4 h， 排除長期阿片類藥物使用者及對大豆油等食品藥品過敏者。將患者隨機分為對照組和實驗組， 各30例。

1. 2 方法 所有患者入室后均常規(guī)鼻導管給氧（3 L/min），常規(guī)行18 G套管針上臂外周靜脈穿刺。對照組， 誘導時丙泊酚[6]的量=實際體質量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時丙泊酚的量=實際體質量（kg）×0.5 mg/kg。實驗組， 誘導時丙泊酚的量=理想體質量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時丙泊酚的量=理想體質量（kg）×0.5mg/kg， 理想體質量指數為22。丙泊酚注射速度為60～80 mg/min， 直至MOAA/S評分為0分時停止， MOAA/S[7]：5分：用正常語調呼喚姓名反應靈敏；4分：用正常語調呼喚反應遲鈍；3分：大聲呼喚或反復呼喚姓名才有反應；2分：對輕微的推動或振動有反應；1分：僅對疼痛刺激有反應（斜方肌部位擠壓）；0分：對疼痛刺激無反應， 為保證患者生命安全， SpO2<90%時給予面罩吸氧， 呼吸暫停則予輔助呼吸[8]。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察并記錄T1、T2、T3、T4及T5的MAP、SpO2、HR；兩組術中呼吸抑制發(fā)生率（RR<8次/min或吸氧時SpO2<93%）術中體動發(fā)生情況， 清醒時間（MOAA/S評分4～5分）；術后鎮(zhèn)痛效果：用VAS評分評估患者清醒后10、30 min的疼痛程度[9]；記錄惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組MAP、SpO2、HR比較 實驗組T2、T3、T4的MAP、SpO2、HR優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者呼吸抑制清醒時間和惡心嘔吐發(fā)生率比較

實驗組呼吸抑制率及清醒時間優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表2。

3 討論

肥胖患者肺活量降低且肺的順應性下降， 可致多種肺動能異常。肥胖導致低肺容量通氣的一個重要后果是某些氣道處于閉合狀態(tài)， 因此單純性肥胖導致的肺功能障礙主要是容量方面的改變， 另外還有小氣道功能障礙及限制性通氣障礙， 肥胖患者全身麻醉后易發(fā)生機械通氣相關性肺不張， 增加肺分流。當氣腹壓力>10 mm Hg時， 二氧化碳分壓（PaCO2）的增加是因為主要源于死腔量增加， 氣體交換障礙。腹內壓增加導致機體產生應激反應， 血漿兒茶酚胺水平上升， 可使機體氧耗增加， 而腎上腺素可使動靜脈短路開放， 使靜脈血氧飽和度升高， 氧耗降低， 維持機體氧代謝的平衡。

粱青春曾統(tǒng)計， 在體重指數異常組， 只根據體重來設置潮氣量是不合理的， 體重指數在正常范圍內， 性別和體重是全身麻醉期間潮氣量設置的決定因素， 在體重指數偏大組（體質量指數≥23 kg/m2）， 性別和身高是全身麻醉期間潮氣量設置的決定因素。所以此實驗的潮氣量的設定是根據患者的理想體重來決定， 增加了科學性和理論性。婦科腹腔鏡手術的腹腔內充入CO2， 對機體內環(huán)境的影響會更大， 氣腹產生的正壓迫使膈肌向頭側移位， 膈肌運動受限， 導致潮氣量減少， 肺下部肺段受壓， 肺順應性減低， 肺泡潮氣量減少， 功能殘氣量下降， 影響通氣功能， 這類患者在增加呼吸頻率時， 氣道壓力增高， 內源性呼氣末正壓（PEEPi）增加， 綜上所述， 在肥胖患者施行無痛人工流產手術時， 依據標準體質量給予丙泊酚2.0 mg/kg誘導劑量， 安全可靠， 術中循環(huán)波動小， 呼吸抑制發(fā)生率低， 清醒時間短， 惡心嘔吐發(fā)生率低。

參考文獻

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[收稿日期：2017-12-18]endprint