不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折的骨科損傷控制治療效果觀察

袁小洪

【摘要】 目的 研究在不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折的治療中應(yīng)用骨科損傷控制療法的臨床價(jià)值與效果。方法 31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 均出現(xiàn)不同程度創(chuàng)傷失血性休克現(xiàn)象， 入院后迅速予以骨科損傷控制治療， 觀察休克糾正、病情穩(wěn)定以及患者肢體恢復(fù)情況。

結(jié)果 31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 在入院8～17 h后2例患者經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡， 包括1例急性呼吸窘迫綜合征患者、1例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者；其余29例患者在傷后1.5～4.1 h后進(jìn)行休克糾正治療， 輸注平衡鹽液（3935.35±325.32）ml、一期手術(shù)持續(xù)時(shí)間（73.23±5.23）min、輸注新鮮冰凍血漿（1212.35±48.23）ml、輸注懸浮紅細(xì)胞12～18個(gè)單位（其中10例患者輸注8～14個(gè)單位）；血乳酸含量恢復(fù)正常時(shí)間（12.32±2.23）h， 活化部分凝血活酶時(shí)間以及血漿凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間（4.11±0.32）h， 大出血后發(fā)生電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。患者進(jìn)行一期手術(shù)4～10 d后29例患者均可穩(wěn)定病情， 且再實(shí)施二期切開(kāi)復(fù)位固定治療， 對(duì)所有患者進(jìn)行5～11個(gè)月的隨訪， 平均隨訪時(shí)間為（8.23±2.32）個(gè)月， 患者經(jīng)治療后肢功能得到良好恢復(fù)。結(jié)論 在早期治療不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折伴發(fā)休克患者中采取骨科損傷控制治療效果顯著， 實(shí)施損傷控制療法干預(yù)， 可對(duì)延期患者實(shí)施確定性骨折手術(shù)， 進(jìn)而降低死亡率， 提升治療效果。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定；骨盆骨折；髖臼骨折；四肢骨折；休克；骨科損傷控制

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.030

不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折實(shí)際上是一種高能量發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷的疾病， 早期發(fā)病之后經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、創(chuàng)傷失血性休克等現(xiàn)象， 特別是與四肢骨折合并發(fā)生患者， 因存在比較嚴(yán)重的病情[1]， 出現(xiàn)25%～39%的死亡率， 為了進(jìn)一步研究骨科損傷控制治療的效果， 本次研究的31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折和休克患者的治療效果， 為以后治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年7月～2016年7月收治的31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 其中女16例， 男15例；年齡最大60歲， 最小23歲， 平均年齡（38.23±7.26）歲；入院時(shí)患者休克指數(shù)為（2.64±0.23）分， 損傷嚴(yán)重程度評(píng)分為（36.39±1.23）分；15例高處墜落傷患者、11例車禍傷患者， 5例重物砸傷患者， 依據(jù)Tile分型顯示， 13例B型患者、9例C1型患者、9例髖臼骨折患者。

1. 2 方法 在患者入院之后迅速止血包扎固定患肢， 依據(jù)CRASHPLAN程序整體評(píng)估患者病情， C（circulation， 心臟及循環(huán)系統(tǒng)）、R（respiration， 胸部及呼吸系統(tǒng)）、A（abdomen， 腹部臟器）、S（spine， 脊柱脊髓）、H（head， 顱腦）、P（pelvis， 骨盆）、L（limbs， 四肢）、A（arteries， 動(dòng)脈）、N（nerves， 神經(jīng)）。醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行備血， 依據(jù)損傷控制復(fù)蘇以及DCO測(cè)量予以治療。在患者入院之后建立2條靜脈通道， 通過(guò)休克指數(shù)靜脈快速注射小容量平衡鹽液、10～20 mg地塞米松注射液、60～10 ml參麥或參附注射液以及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液， 同時(shí)對(duì)患者實(shí)施控制全身炎癥反應(yīng)、積極抗休克、多臟器再灌注損傷預(yù)防以及脂肪栓塞綜合征預(yù)防等治療。當(dāng)收縮壓>80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)在心電監(jiān)護(hù)情況下采取急救一體化綠色通道以最快速度三維CT、CR掃描骨盆、腹以及胸等部位， 明確診斷發(fā)病部位， 排除內(nèi)臟器官損傷。急診清創(chuàng)縫合傷后， 對(duì)于Tileb C1型盆骨骨折患者應(yīng)用皮牽引治療， 待休克糾正后改為股骨髁上骨牽引進(jìn)行治療， 對(duì)于Tileb B型盆骨折患者選擇外固定支架或者捆綁帶進(jìn)行臨時(shí)固定， 對(duì)于單純髖臼骨折患者暫時(shí)進(jìn)行皮牽引， 對(duì)于髖臼雙柱骨折患者通過(guò)骨盆捆綁帶固定與皮牽引聯(lián)合治療， 對(duì)于并發(fā)四肢骨折患者予以石膏、夾板暫時(shí)外固定或者跟骨骨牽引固定等對(duì)癥治療。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的重癥患者、開(kāi)放性損傷患者， 在外科重癥監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行一期手術(shù)控制污染， 出血患者繼續(xù)實(shí)施快速容量復(fù)蘇， 此外依據(jù)血漿與懸浮紅細(xì)胞=1∶2～2∶3的比例對(duì)患者進(jìn)行血漿等綜合救治， 避免發(fā)生代謝性酸中毒、凝血功能障礙以及低體溫的三聯(lián)征。糾正休克指數(shù)中對(duì)輸血量進(jìn)行嚴(yán)格控制， 保持液體輕度負(fù)平衡與電解質(zhì)酸堿平衡， 避免發(fā)生四肢骨筋膜室綜合征。如果復(fù)蘇之后患者還是出現(xiàn)繼發(fā)隱性失血或者中重度貧血等現(xiàn)象， 需要進(jìn)行全血輸入治療， 同時(shí)對(duì)低蛋白血癥進(jìn)行糾正， 提升圍手術(shù)期處理力度， 確保骨折能夠進(jìn)行早期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

31例不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者， 在入院8～17 h后2例患者經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡， 包括1例急性呼吸窘迫綜合征患者、1例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者；其余29例患者在傷后1.5～4.1 h后進(jìn)行休克糾正治療， 輸注平衡鹽液（3935.35±325.32） ml、一期手術(shù)持續(xù)時(shí)間（73.23±5.23）min、

輸注新鮮冰凍血漿（1212.35±48.23）ml、輸注懸浮紅細(xì)胞12～18個(gè)單位（其中10例患者輸注8～14個(gè)單位）；血乳酸含量恢復(fù)正常時(shí)間（12.32±2.23）h， 活化部分凝血活酶時(shí)間以及血漿凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間（4.11±0.32）h， 大出血后發(fā)生電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象?；颊哌M(jìn)行一期手術(shù)4～10 d后29例患者均可穩(wěn)定病情， 且再實(shí)施二期切開(kāi)復(fù)位固定治療， 對(duì)所有患者進(jìn)行5～11個(gè)月的隨訪， 平均隨訪時(shí)間為（8.23±2.32）個(gè)月， 患者經(jīng)治療后肢功能得到良好恢復(fù)。endprint

3 討論

不穩(wěn)定骨盆損傷患者往往因?yàn)椴∏槲Ｖ匾约皞榀B加而死亡率較高， 早期實(shí)施確定性手術(shù)存在較大困難。創(chuàng)傷失血性休克是嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨盆損傷， 是24 h內(nèi)發(fā)生死亡的關(guān)鍵因素[2， 3]， 所以， 早期分階段救治不穩(wěn)定骨盆損傷中采取ICU容量復(fù)蘇、一期簡(jiǎn)易救命手術(shù)、穩(wěn)定生命體征之后分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療十分重要。以上治療措施主要是通過(guò)快捷簡(jiǎn)單操作盡可能保持患者生命體征平穩(wěn)， 緩解患者全身炎癥反應(yīng)， 恢復(fù)患者機(jī)體生理功能， 避免手術(shù)引發(fā)二次損傷[4]。

骨科損傷控制主要是損傷控制與穩(wěn)定， 降低外科手術(shù)的負(fù)擔(dān)， 采取外固定支架方式來(lái)對(duì)骨折損傷進(jìn)行修復(fù)， 這種臨時(shí)性外支架能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間， 降低炎性介質(zhì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)， 控制出血， 促使有效恢復(fù)患者生理情況[5-7]。骨科損傷控制比較注重微創(chuàng)手術(shù)理念， 同時(shí)也注重處理軟組織損傷與出血的控制， 避免固定中形成額外損傷[8， 9]。研究顯示創(chuàng)傷外科技術(shù)因存在較高復(fù)雜度， 不但不能有效降低嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷的死亡率， 且因復(fù)雜性手術(shù)存在較長(zhǎng)麻醉時(shí)間以及高風(fēng)險(xiǎn)將使患者內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)一步加重， 促使術(shù)后十分容易發(fā)生多器官功能障礙現(xiàn)象， 同時(shí)也是目前治療中導(dǎo)致院內(nèi)創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵因素[5， 10]， 患者生理極限對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后造成影響， 且與手術(shù)解剖關(guān)系恢復(fù)之間關(guān)系顯著。本次采取創(chuàng)傷后黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)簡(jiǎn)易急救措施進(jìn)行治療， 可縮小骨盆容積， 穩(wěn)定骨盆環(huán)， 能夠顯著降低繼發(fā)疼痛引發(fā)的休克以及骨盆骨折端再出血發(fā)生率[6， 11]。

綜上所述， 在不穩(wěn)定骨盆或髖臼骨折合并四肢骨折患者中通過(guò)骨科損傷控制治療可顯著改善損傷修復(fù)情況， 提升救治成功率。

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[收稿日期：2017-10-11]endprint