旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定順序的選擇

王燦鋒

【摘要】 目的 探討旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的順序。方法 100例旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折患者， 隨機(jī)分為研究組和對照組， 每組50例。研究組行外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定。對照組行后、外、內(nèi)踝順序進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。對比兩組術(shù)后6個月美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝后足評分以及術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臨床愈合時間。結(jié)果 術(shù)后6個月， 研究組患者的AOFAS 踝后足評分（90.4±8.5）分高于對照組的（81.6±5.1）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.277， P<0.05）。研究組患者的術(shù)中出血量（146.5±15.1）ml、手術(shù)時間（51.6±6.5）min、臨床愈合時間（5.51±1.52）周均少于對照組的（161.6±16.4）ml、（63.4±8.1）min、（6.86±1.64）周， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.790、8.034、4.269， P<0.05）。結(jié)論 外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折療效肯定， 手術(shù)損傷小， 出血量少， 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

【關(guān)鍵詞】 三踝骨折；內(nèi)固定；順序

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.029

三踝骨折常由外展或外旋暴力引起， 除內(nèi)、外踝骨折外， 脛骨關(guān)節(jié)面的后唇也常發(fā)生骨折， 使足向后、外移位。所有踝關(guān)節(jié)骨折的類型中旋后外旋型是最常見的一種， 若選擇閉合手法復(fù)位會有發(fā)生再次移位的可能。手術(shù)中采取何種復(fù)位內(nèi)固定順序成為學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)[1]。因此本次研究擬收集2014年2月～2017年2月本院診斷為旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折的患者， 分別給予外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定和后、外、內(nèi)踝順序進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定， 希望通過研究結(jié)果為臨床上治療此類骨折提高重要的參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年2月～2017年2月本院旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折患者100例， 隨機(jī)分為研究組和對照組， 每組50例。研究組患者平均年齡（34.6±9.5）歲， 男35例， 女15例。對照組患者平均年齡（36.0±10.5）歲， 男38例， 女12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①明確的外傷史， 閉合性， 無神經(jīng)血管損傷。②局部腫脹， 疼痛及壓痛， 畸形。③手術(shù)時間為傷后1周以內(nèi)。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究時腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。②陳舊性骨折， 骨折已畸形愈合。③骨折伴有嚴(yán)重的粉碎， 極難復(fù)位并維持穩(wěn)定者。

1. 4 治療方法 術(shù)前完善檢查血型、血常規(guī)、凝血、生化等， 停用阿司匹林類藥物1周以上， 評估患者身體狀態(tài)， 術(shù)前禁飲食， 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1. 4. 1 研究組 患者行外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)順序：先固定外踝， 再固定后踝， 最后固定內(nèi)踝。患者側(cè)臥位， 腰麻， 腓骨后外側(cè)入路， 切開皮膚、淺筋膜、深筋膜各層組織， 注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)， 暴露骨折塊， 將外踝解剖對位， 釘入螺釘。顯露后踝骨折， 整復(fù)后用克氏針暫時固定， 鉆孔后擰入拉力螺釘固定后踝。C臂X線機(jī)透視后選用重建鋼板固定；以內(nèi)踝為中心作內(nèi)側(cè)弧形切口， 暴露三角韌帶和內(nèi)踝， 復(fù)位內(nèi)踝后， 擰入加壓螺釘， 骨質(zhì)缺損以英國百賽骨粒填充。X線機(jī)透視踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常后， 修復(fù)關(guān)節(jié)囊及撕裂的韌帶， 關(guān)閉創(chuàng)面， 放置引流條。患肢給予石膏外固定。

1. 4. 2 對照組 患兒行后、外、內(nèi)踝順序進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)順序：后踝-外踝-內(nèi)踝的基本同研究組。基本步驟同研究組。通過腓骨后外側(cè)入路， 首先完成后踝的復(fù)位固定， 然后固定外踝， 最后固定內(nèi)踝。

1. 4. 3 術(shù)后處理 對兩組患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、肢體血運(yùn)、感覺查看等臨床治療。

1. 5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)[2， 3] ①比較兩組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能評分， 采用AOFAS踝后足評分標(biāo)準(zhǔn)， 總分100分， 分值越高， 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。②兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臨床愈合時間。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)后6個月AOFAS 踝后足評分對比 術(shù)后6個月， 研究組患者的AOFAS 踝后足評分（90.4±8.5）分高于對照組的（81.6±5.1）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.277， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臨床愈合時間對比

研究組患者的術(shù)中出血量（146.5±15.1）ml、手術(shù)時間（51.6± 6.5）min、臨床愈合時間（5.51±1.52）周均少于對照組的（161.6±16.4）ml、（63.4±8.1）min、（6.86±1.64）周， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.790、8.034、4.269， P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 外踝的處理 外踝的完整性對于踝關(guān)節(jié)來說極為重要。距骨向外側(cè)錯位1 mm， 會使脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%。若外踝不能解剖復(fù)位， 會增加踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險[4]。手術(shù)中保證腓骨在脛骨溝內(nèi)有良好的匹配性和脛腓韌帶復(fù)合體的完整性。endprint

3. 2 后踝的處理 后踝骨折最常發(fā)生于脛骨后外側(cè)。有學(xué)者指出當(dāng)后踝骨折塊累及超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%時， 即應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定[5]。后踝骨折多為三角形， 可以在后外側(cè)切口直視下復(fù)位， 并不需要切開后關(guān)節(jié)囊， 對關(guān)節(jié)干擾小。在操作中要保證螺紋必須都在骨折塊內(nèi)， 以達(dá)到加壓作用， 若透視不滿意時， 要多次進(jìn)行重復(fù)復(fù)位。

3. 3 內(nèi)踝的處理 內(nèi)踝的骨折塊可包含前、后丘， 有學(xué)者指出可以采取在前丘和后丘部各固定1枚拉力螺釘， 以獲得良好的固定釘?shù)溃灰灿袑W(xué)者認(rèn)為若內(nèi)踝骨折塊小， 可用1枚松質(zhì)骨螺釘+ 1枚克氏針固定；但是在操作中一定要保證內(nèi)踝的絕對穩(wěn)定固定， 同時減少反復(fù)復(fù)位， 以免造成內(nèi)固定的不可靠[6]。

3. 4 下脛腓聯(lián)合的處理 旋后外旋型Ⅳ三踝骨折約50%以上伴有下脛腓聯(lián)合的分離。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶全層斷裂、下脛腓分離試驗腓骨外移>4 mm， 可選用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合， 固定下脛腓的螺釘方向應(yīng)從后外斜行到前內(nèi)側(cè)， 角度為 25～30°。螺釘?shù)臄Q緊程度應(yīng)以既阻止腓骨外移又不造成踝穴的擠壓為宜[7]。

3. 5 復(fù)位順序的選擇 外踝骨折的解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定是治療三踝骨折最重要的一步， 外踝重建完成后， 踝穴的外側(cè)壁成為精確的標(biāo)尺， 對于準(zhǔn)確復(fù)位后踝具有重要的意義。而且若不先復(fù)位外踝， 由于韌帶及關(guān)節(jié)囊的牽拉， 后踝的復(fù)位難度較大。因此手術(shù)中首先進(jìn)行外踝復(fù)位。三踝骨折中最難復(fù)位固定的為后踝， 后踝骨折處位置深， 周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 還伴有距骨向后半脫位， 這就需要手術(shù)醫(yī)生反復(fù)在術(shù)中進(jìn)行透視及調(diào)整后踝復(fù)位， 必要時可以調(diào)整手術(shù)順利序， 完成復(fù)位固定[8， 9]。

綜上所述， 外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折療效肯定， 手術(shù)損傷小， 出血量少， 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

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[收稿日期：2017-11-27]endprint