機械性血栓清除術聯合同期髂靜脈支架植入治療合并左髂靜脈受壓綜合征的急性下肢深靜脈血栓形成

印于 金泳海 樊寶瑞 段鵬飛 孫亞鵬 倪才方

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）指左側髂總靜脈受到右側髂總動脈及腰骶椎雙重壓迫，引起左下肢及盆腔靜脈回流障礙后而引發的一系列臨床癥狀，又稱為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，是引起左下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的重要原因[1]。置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前治療急性下肢DVT的首選方法[2]，但存在著置管溶栓時間長、出血風險高、住院周期長等缺點[3]。經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可有效清除血栓、減少溶栓藥物用量、降低出血風險，已越來越受到臨床重視[4]。然而單獨使用PMT僅能使少數患者得到較好的治療效果，多數患者需要CDT輔助治療[5]。文獻報道進行PMT前對血栓進行球囊擴張處理可明顯提高溶栓效率，使患者可能通過一次手術完全清除血栓[6]。但目前將這幾種方法聯合應用于合并有IVCS的急性下肢DVT的研究尚少，我院通過同期實施PMT＋血管球囊擴張成形＋髂靜脈支架植入聯合治療合并有IVCS的急性下肢DVT，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年4月—2017年6月我科收治的急性DVT患者33例，男13例，女20例，年齡27～83歲，平均（57．9±14．4）歲，發病時間 6 h～14 d。明確致病原因包括手術、外傷、長期臥床、惡性腫瘤、妊娠23例，不明原因10例。所有患者均有明顯的左下肢腫脹癥狀，均經下肢靜脈造影明確診斷，并排除有抗凝、溶栓禁忌證者。

二、治療方法

1.下腔靜脈濾器置入：患者取仰臥位，穿刺健側股靜脈，置入濾器輸送鞘，行下腔靜脈造影明確有無血栓，于腎靜脈水平下方0.5～1.0 cm處釋放可回收濾器一枚（Aegisy，先健科技深圳有限公司）。

2.血栓清除過程：超聲引導下穿刺患肢腘靜脈，置入6F鞘管，引入單彎導管造影，進一步明確血栓部位、范圍及阻塞程度，導管導絲配合下將導管送至下腔靜脈，患者仍取仰臥位，引入單彎導管作造影，進一步明確深靜脈內血栓范圍、位置及阻塞程度，導管導絲配合下將導管送至下腔靜脈，交換為260 cm超硬導絲，引入球囊導管（8．0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）自腘靜脈至髂靜脈，對血栓行擴張碎栓，隨后引入6F AngioJet血栓清除導管（Boston Scientific，USA），先采用藥物噴射模式，向血栓內灌注尿激酶20～60萬U（溶于100 ml生理鹽水），等待15 min，改為抽吸模式（灌注液體：10 000 U普通肝素溶于500 ml生理鹽水）抽吸血栓，血栓清除術后即刻復查造影確定是否需要再次抽吸處理，抽吸時間控制在8 min內。

3.髂靜脈成形及支架植入：術中造影明確髂靜脈存在狹窄或閉塞，則在血栓抽吸后以球囊導管（10 mm×40 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）行血管成形術，若球囊擴張后髂靜脈狹窄仍>50%且對比劑回流受阻，則同期植入髂靜脈支架（直徑12～14 mm，長 60～100 mm）。

4.一般治療：患者入院后即給予低分子肝素（5 000 U/12 h）抗凝，術后保留腘靜脈鞘管，連接微量泵，持續泵入尿激酶（6×105U/24 h），術后 24 h復查造影見血栓完全溶解后拔出鞘管，溶栓治療結束后予口服華法林抗凝，建議服用6個月以上，期間定期檢測血凝常規，根據凝血酶原國際標準化比值（INR）調整劑量，目標INR控制在2.0～3.0。出院后囑患者穿戴彈力襪，并于術后第1、3、6、12個月進行門診隨訪，行彩超和（或）下肢靜脈造影檢查了解下肢深靜脈及髂支架內血流通暢情況。

三、療效評估

1.血栓清除率：根據下肢靜脈造影圖像，將下肢靜脈分為7段：腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈。評分標準：完全閉塞3分，大部分閉塞（50%～99%）2分，部分閉塞（<50%）1分，完全通暢0分。血栓清除評價標準：血栓清除率>90%為Ⅲ級；血栓清除率50%～90%為Ⅱ級；血栓清除率<50%為Ⅰ級[7]。血栓清除率=(治療前評分－治療后評分)/治療前評分×100%。

2.肢體消腫程度：于髕骨上緣20 cm處測量大腿周徑，髕骨下緣15 cm處測量小腿周徑，計算患肢和健肢周徑差，比較術前術后患、健側大小腿周徑差。

3.其他觀察指標：治療期間溶栓時間、尿激酶用量及住院期間并發癥發生情況（包括出血、血紅蛋白尿、腎功能衰竭、癥狀性肺栓塞等）。

四、統計學方法

研究數據用SPSS16.0進行分析，術前術后大小腿周徑差采用均數±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療效果評價

所有患者均在濾器保護下進行血栓清除，AngioJet抽吸時間為（224．70±72．78）s，溶栓時間（34．00±15．37）h，尿激酶用量（112．58±49．92）萬 U，Ⅲ級清除 29例（87．9%），Ⅱ級清除 4例（12．1%）。33例患者同期植入髂靜脈支架33枚（Cordis 14 mm×80 mm支架22枚；Cordis 12 mm×80 mm支架3枚；Cordis 14 mm×60 mm 支架2枚；Wallstent 14 mm×90 mm支架 2枚，Cordis 12 mm×90 mm支架 3枚，Cordis 14 mm×100 mm支架1枚），患健側膝上20 cm、膝下15 cm的周徑差分別由術前的（5.63±2.20）cm、（4.18±2.05）cm 降低為術后的（1.39±1.31）cm、（1.36±1.08）cm，差異有統計學意義（t分別為7.931、6.323，均 P＜0.05）。隨訪 3～12 個月，1 例患者術后2月于抗凝期間出現顱內出血，停抗凝后患肢血栓復發，后改為口服阿司匹林治療（100 mg/d），余患者隨訪過程中彩超和（或）下肢靜脈造影結果均提示下肢深靜脈及髂靜脈支架內血流通暢。典型病例見圖1。

二、并發癥發生情況

4例患者血栓清除術中出現心悸不適，停止PMT即恢復，11例患者術后出現血紅蛋白尿，均在術后3 d內恢復正常，治療期間無腎功能損傷、肺栓塞、出血并發癥、肝素誘導血小板減少癥及其他嚴重并發癥發生。

討 論

CDT是目前治療DVT的首選方法，但由于髂靜脈病變段周圍側支循環較豐富，溶栓藥物無法與血栓充分接觸，因而單純CDT治療效果較差[8]。急性下肢DVT治療的關鍵在于盡早清除血栓，恢復深靜脈通暢，才能迅速改善并保持流入道和流出道的血流速度，保護靜脈瓣膜功能，降低血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發生[9]。AngioJet血栓清除系統是一種可以將藥物與機械作用聯合起來的血栓清除裝置[8]，其既可進行機械性血栓清除，又可經抽吸導管在血栓內灌注溶栓藥物。國內外已有多家研究證實AngioJet導管裝置治療急性下肢DVT安全有效，且可降低溶栓藥物劑量和出血風險，減少溶栓時間[5,10]。本組血栓清除率Ⅲ級29例，Ⅱ級4例，也表明AngioJet在清除血栓方面的優勢。

IVCS被認為是導致左下肢DVT的主要因素[11]。若僅進行血栓清除而不矯正IVCS，易造成血栓復發，積極有效處理髂靜脈狹窄是保證DVT療效的重要環節[6]。球囊擴張及支架植入是解除髂靜脈狹窄的首選方法[12]。CDT治療合并IVCS的急性左下肢DV患者均植入髂靜脈支架。有研究顯示，合并IVCS的下肢DVT患者接僅受單純球囊擴張的復發率高達73%[13]。既往對于髂靜脈狹窄的處理時機通常認為應在溶栓治療結束后，以避免大量血栓影響狹窄程度與位置的判斷。近期已有研究報道了在AngioJet血栓清除術中同期處理髂靜脈狹窄，并認為同期植入髂靜脈支架與分期植入效果相似，但臨床癥狀迅速改善，并可縮短住院時間[6,14]。本組研究中33例合并髂靜脈狹窄的患者均進行了同期髂靜脈支架植入，筆者認為放置支架的時機應在血栓抽吸后，球囊擴張切跡有助于判斷狹窄程度及位置。

AngioJet治療DVT的并發癥較少，主要包括血紅蛋白尿、腎功能衰竭，以及出血引起的相關并發癥如術中肺栓塞等[9]，本組研究中4例患者血栓抽吸術中出現心悸，停止PMT即恢復，考慮與AngioJet的機械刺激有關。11例患者術后出現血紅蛋白尿，均在3 d內恢復正常。

CDT治療急性下肢DVT一般需要3～7 d[15]，對于合并IVCS者溶栓時間可能更長[16]。PMT之前對靜脈管腔內血栓進行球囊擴張碎栓處理，可明顯提高溶栓效率[6]。本研究選擇PMT、球囊擴張及髂靜脈支架植入同期進行，能快速清除血栓，開通深靜脈。本研究中所有治療操作均在一次手術內完成，既能迅速清除血栓緩解臨床癥狀，縮短患者臥床時間及住院時間，同時PMT可顯著降低血栓負荷，減少溶栓藥物用量，進而降低出血性并發癥的發生率，并能避免反復造影復查。

圖1 典型病例（女性，75歲，左側髖關節置換術后2月，左下肢腫脹2 d）治療前后造影結果

[1] 趙國瑞，任建莊，段旭華，等.腔內介入治療Cockett綜合征伴左下肢深靜脈血栓形成 [J].介入放射學雜志，2017，26（6）：522-526．

[2]中華醫學會放射學分會介入學組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識[J].介入放射學雜志，2011，20（7）：505-510．

[3]Sista AK，Vedantham S，Kaufman JA，et al．Endovascular interventions for acute and chronic lower extremity deep venous disease:state of the art[J].Radiology，2015，276（1）：31-53．

[4]Kar S，Webel R．Septic thrombophlebitis：percutaneous mechanical thrombectomy and thrombolytic therapies[J].Am J Ther，2014，21（2）：131-136．

[5]Garcia MJ， Lookstein R， Malhotra R， et al．Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy：final report of the prospective multicenter pearl（peripheral use of angiojet rheolytic thrombectomy with a variety of catheter lengths）registry[J].J Vasc Interv Radiol，2015，26（6）：777-785，786．

[6] 樊寶瑞，金泳海，段鵬飛，等．同期血栓機械清除聯合髂靜脈支架植入治療急性下肢深靜脈血栓形成12例 [J].介入放射學雜志，2017，26（1）：60-64．

[7] 宋進華，何旭，樓文勝，等．急性髂股靜脈血栓治療中AngioJet機械性血栓清除裝置初步應用結果 [J].中華放射學雜志，2015，49（10）：758-762．

[8]Meissner MH，Wakefield TW，Ascher E，et al．Acute venous disease：venous thrombosis and venous trauma[J].J Vasc Surg，2007，46（Suppl S）：25S-53S．

[9]《血管與腔內血管外科雜志》編輯部，下肢靜脈疾病外科治療專家協作組.AngioJet機械血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識（2016版）[J].血管與腔內血管外科雜志，2017，3（1）：555-558．

[10]劉凱，段鵬飛，陳瓏，等．AngioJet血栓清除裝置治療急性下肢深靜脈血栓形成初步臨床應用[J].介入放射學雜志，2016，25（6）：496-500．

[11]楊建平，慈紅波，方青波，等．腔內治療左髂靜脈受壓綜合征并急性髂-股靜脈血栓形成臨床分析[J].中國血管外科雜志（電子版），2016，8（2）：142-145．

[12]黃晨，陳漢威.下肢深靜脈血栓的介入治療研究進展[J].中華介入放射學電子雜志，2017，5（2）：70-73．

[13]朱橋華，周成宇，陳勇，等.髂靜脈受壓綜合征并發急性節段性髂股靜脈血栓的血管腔內治療 [J].中華放射學雜志，2014，48（10）：848-852．

[14]Liu G，Qin J，Cui C，et al．Comparison of direct iliofemoral stenting following angiojet rheolytic thrombectomy vs staged stenting after angiojet rheolytic thrombectomy plus catheter-directed thrombolysis in patients with acute deep vein thrombosis[J].J Endovasc Ther，2017，40（3）：031717．doi：10．1118/1．4793256．

[15]李智，倪才方，金泳海，等.球囊擴張輔助經導管直接溶栓治療急性下肢深靜脈血栓[J].中華放射學雜志，2012，46（6）：561-566．

[16]崔艷峰，徐浩，祖茂衡，等.左髂靜脈受壓綜合征并發下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療[J].介入放射學雜志，2010，19（8）：602-606．