供精IVF和自精IVF的囊胚移植結局分析

薛俠，李明昭，施文浩，任文娟，柳亞楠，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710073)

據統(tǒng)計，已婚夫婦中大約有15%的人群患有不孕不育，其中超過50%的不孕不育因素是男性因素導致的[1]。對于男方無精子癥、生育力不可逆損傷的患者以及男方染色體嚴重異常、放棄種植前遺傳學檢測的夫婦，可以使用供精冷凍精液進行助孕治療。目前，全國范圍內國家衛(wèi)生計生委審批通過的人類精子庫有20多家，供精冷凍精液已被廣泛應用于人類輔助生殖技術(ART)領域。隨著實驗室技術和臨床促排卵方案的優(yōu)化，ART的臨床妊娠率逐漸提高。其安全性則越來越引起大家的關注。囊胚是胚胎體外培養(yǎng)的終末階段，它通常形成于卵細胞受精后的第5～7天。延長胚胎培養(yǎng)時間，可以將劣質、有缺陷的胚胎自然淘汰，選取優(yōu)質胚胎進行移植，以達到更高的種植率和妊娠率。本研究主要討論供精IVF是否和自精IVF一樣可以行囊胚移植。

一、資料與方法

1.研究對象與分組：回顧性分析2014年1月1日至2016年5月31日期間在我院生殖中心行常規(guī)IVF-ET的供精和自精囊胚移植患者(1 803例)的臨床資料。所納入無精癥患者在我院行睪丸穿刺手術后診斷沒有精子，男科醫(yī)生告知患者病情，女方在輸卵管阻塞情況下患者自愿選擇供精IVF并簽署供精IVF知情同意書。排除男方不射精或逆行射精患者。

根據男方情況的不同分為兩組：男方在我院診斷為無精癥，需使用供精冷凍精液行IVF的供精組(221個周期)；男方自己取精液行IVF的自精組(1 582個周期)。女方年齡≤40歲，培養(yǎng)第3天(D3)優(yōu)質胚胎≥4個，子宮內膜正常的患者，符合IVF的適應癥，自愿選擇囊胚培養(yǎng)。D5根據胚胎質量，進行囊胚移植，剩余胚胎冷凍保存。供精來源：本研究中供精冷凍精液標本均來源于原國家衛(wèi)生部批準的西北婦女兒童醫(yī)院人類精子庫。

WHO無精子癥的診斷標準：患者留取3次精液離心鏡檢均未見精子。

2.研究方法：所有患者均進行控制性促排卵(COH)，根據患者具體情況選擇合適的COH方案(長方案或短方案)。

精液處理及常規(guī)授精：自精組患者于采卵當日讓男方手淫法留取精液，供精組患者取卵后根據患者簽署的供精者體貌表解凍供精冷凍精液標本。精液處理采用密度梯度離心法與上游法聯合，使用40%及80%的Pureception(in vitro，瑞典)，洗滌液為G-SR(vitrolife，瑞典)，上游液為含10%HSA的G-IVF(vitrolife，瑞典)。采用四孔板常規(guī)授精法，患者注射HCG后39～40 h，按照35 000～40 000：1的比例，將精子和卵母細胞加入到0.6 ml預先平衡好的G-IVF(含10%HSA)孔中并上蓋油，每孔2枚卵母細胞，精卵孵育5 h后將卵母細胞轉移至未加精子的G-IVF(含10%HSA)孔中脫顆粒并觀察第二極體排出的情況。

囊胚培養(yǎng)及移植：根據D3胚胎質量評級，對于有≥4個以上優(yōu)質胚胎的病人在充分知情同意后繼續(xù)行囊胚培養(yǎng)至D5，囊胚評分標準采用Gardner評分方法[2]，有優(yōu)質囊胚的選擇性行單囊胚移植，無優(yōu)質囊胚的行雙囊胚移植，剩余達到冷凍標準的囊胚行冷凍保存。

臨床妊娠判斷：囊胚移植后28 d腹部B超檢查可見孕囊、有胎心搏動者為臨床妊娠。

觀察指標：兩組的受精率、D3卵裂率、D3可用胚胎率、D3優(yōu)質胚胎率、D5囊胚形成率、臨床妊娠率以及種植率。

二、結果

1.兩組患者一般情況比較：供精組221個周期和自精組1 582個周期，兩組患者的一般情況比較，供精組的女方年齡顯著小于自精組，不孕年限顯著大于自精組(P<0.05)，其他指標比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組患者妊娠結局比較：供精組的D3可用胚胎率和優(yōu)質胚胎率均顯著高于自精組(P<0.05)。供精組的種植率顯著高于自精組(P<0.05)。其余指標比較無顯著性差異，供精組的臨床妊娠率雖然有高于自精組的趨勢，但并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 患者一般情況比較 (-±s)

注：與自精組比較，*P<0.05

表2 患者的臨床結局比較 (%)

注：與自精組比較，*P<0.05

三、討論

隨著ICSI技術的快速發(fā)展，男性不育得到了一定的治療，但是對于男性不可逆的無精子癥或男方有不宜生育的嚴重遺傳性疾病的助孕治療，仍然需要選擇供精人工授精或供精IVF。

本研究納入符合供精IVF指征的患者，這部分患者比較特殊，由于供精的精液標本非常稀少，而且對于受精患者來講，多年不孕不育導致夫妻雙方心理負擔大，急切地想獲得成功妊娠。這種情況下如何既增加患者的懷孕率，又不增加多胎率。我們推測供精IVF患者是否能和自精IVF患者一樣在胚胎質量良好的情況下行囊胚培養(yǎng)，既可以增加懷孕率又可以篩選優(yōu)質的單胚胎移植，以減少并發(fā)癥，出生一個健康的寶寶。

眾所周知，囊胚培養(yǎng)的主要目的是對胚胎進行自然選擇，篩選出有發(fā)育潛能的一部分胚胎，囊胚移植可以提高臨床妊娠率[3]。Chai等[4]研究報道單囊胚移植在不降低妊娠率的情況下可以明顯降低多胎率。張波等[5]也有類似報道。我們此前的研究結果也顯示，夫精IVF組的囊胚形成率高于ICSI組，且單囊胚移植在不降低妊娠率的同時降低了多胎率[6-7]。這為我們研究供精IVF囊胚移植提供了基礎。

有研究報道，不同來源的精子受精后的胚胎形成囊胚的比例和質量可能存在差異[8]。我們之前的研究也顯示ICSI的囊胚形成率低于IVF[6-7]，且有報道D3優(yōu)質胚胎多的囊胚形成率較高，而且形成的囊胚質量較好[9]。本研究供精IVF組和自精IVF組囊胚移植條件一樣，D3有4枚以上優(yōu)質胚胎，且經過患者的知情同意后繼續(xù)培養(yǎng)，從而降低因胚胎太少可能無囊胚形成患者需取消移植的風險。

鄭煒煒等[10]在研究中對供精IVF(D-IVF)和自精IVF(H-IVF)組的受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、種植率、臨床妊娠率和流產率進行比較，結果未見組間有顯著性差異，并且兩組間的囊胚形成率和胚胎利用率也無顯著性差異。但也有研究報道囊胚培養(yǎng)增加了胚胎在體外的培養(yǎng)時間，也增加了不利因素影響的風險[11]。之前有研究證實，精子的低溫凍存對精子的DNA完整性和精子的超微結構等有影響，但不影響其受精能力[12-13]；如果精子的損傷程度或范圍超過了卵母細胞的修復能力，則導致胚胎發(fā)育受阻，囊胚形成障礙[14-15]。而有研究證實，利用供精冷凍精液獲得成功妊娠，其出生后代的安全性在可控范圍之內[16]。

綜上，本研究結果顯示，供精IVF和自精IVF的囊胚形成率、臨床妊娠率沒有差異，但供精IVF的可用胚胎率、優(yōu)質胚胎率和種植率高于自精IVF。提示我們供精IVF可以和自精IVF一樣在符合囊胚培養(yǎng)標準的情況下，進行囊胚培養(yǎng)及單囊胚移植，從而減少多胎率。但我們生殖中心供精出生后代的安全性還需大量的數據進一步研究探討。

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