GnRH激動劑應用于子宮內膜準備對凍胚移植后妊娠結局影響的meta分析

郝麗，黃元華，黃海溶

(1.自貢市婦幼保健院，自貢，643100；2.海南醫學院，海口，570100；3.海南醫學院流行病學教研室，海口 570100)

胚胎凍存與解凍移植是體外受精-胚胎移植的另一項重要的助孕技術，可使在新鮮周期因雌激素水平太高或者子宮內膜生長不良導致不能移植患者或者是在新鮮周期將移植后剩余的優質胚胎凍存，再選擇合適時機移植。在很大程度上可以提高一次取卵后的累計妊娠率，減少促排卵的次數，從而有效降低因取卵后卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生率或者嚴重程度。因此，目前如何提高凍胚移植的胚胎著床率及妊娠率也是目前生殖領域的研究熱點。凍胚移植成功的關鍵之一是如何改善子宮內膜的容受性以及內膜與胚胎發育的同步性，子宮內膜太厚或太薄都不適合胚胎著床，如何行子宮內膜準備是目前研究胚胎著床的重點之一。然而，目前關于凍融胚胎移植前子宮內膜準備中目前研究較多的為是否應用GnRH-a降調節，但大部分為各中心病例回顧性研究，由于這些研究均為單中心且非隨機對照研究，故證據強度受限。因此，我們認為有必要進行一項meta分析，旨在比較應用GnRH-a行子宮內膜準備下的凍胚著床率和妊娠率，為臨床提供更多指導。

資料與方法

一、研究資料

本研究收集的資料主要來源于現今已發表相關雜志并被數據庫所收錄的中英文文獻中的數據、資料，資料的取得來自互聯網官方網站上發布的文獻資料以及根據相關文獻資料查找參考文獻中的資料。

1.納入標準：原始研究中研究對象為進行凍胚移植前子宮內膜準備的患者；原始文獻中子宮內膜準備的措施為人工周期前降調節，對照組為無降調節；原始文獻中評價子宮內膜準備中結局指標至少有妊娠率、種植率；原始資料為已公開發表的文獻；原始文獻為隨機對照研究；文獻語種限英文和中文。

2.排除標準：原始文獻不能提供原始數據進行比較分析者；回顧性分析型文獻；文摘型文獻。

二、檢索方法

計算機檢索中國科技期刊數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫以及PubMed、Embase、Cochrane Library、SCIENCE、springer等外文數據庫，同時根據以上檢索所得文獻的參考文獻進行擴大檢索降調節下凍胚移植周期子宮內膜準備的隨機對照試驗和前瞻性研究文獻，檢索時間截止 2016年12月，檢索關鍵詞為：“frozen-thawed embryo”、“embryo transfer”、“endometrial preparation”、“hormone replacement”、“Gonadotropin-releasing hormone agonist”“Randomized controlled trial”。檢索策略：((((((((frozen embryo) OR frozen-thawed embryo transfer) OR cryo-preserved embryo transfer) OR cryopreserved thawed embryos) AND (((endometrial) OR endometrium) OR endometrial preparation)) AND ((((GnRH-a) OR gonadotropin-releasing hormone agonist) OR pituitary suppress) OR pituitary suppression)) AND (((((((RCT) OR random) OR prospective) OR randomized controlled) OR randomized controlled study) OR prospective randomized controlled) OR prospective randomized controlled trial)))。

三、資料提取和質量評價

1.資料提取：按照已制定的納入和排除標準進行文獻篩選，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，以確定其是否符合納入標準。按事先設計的表格進行數據提取，提取的內容包括：(1)一般資料：作者、發表日期、分組、年齡、移植胚胎數、子宮內膜厚度等；(2)結局指標為種植率、臨床妊娠率。

2.質量評價：根據 Cochrane Review’s Handbook質量評價標準對5篇入選的文獻進行質量評價并分級，主要評價標準為：(1)隨機序列的產生是否合理；(2)是否采用分配隱匿；(3)是否采用盲法；(4)失訪及退出；(5)基線是否相似；(6)是否是意向性分析(ITT)。按滿足的質量評價標準，評分為 A級、B級、C級(表3)。

四、統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。首先對多個研究結果進行異質性檢驗，若多個同類研究具有同質性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應模型計算合并統計量。若多個同類研究具有異質性(P<0.10，I2>50%)，則使用隨機效應模型進行分析。二分類變量采用相對危險度(RR)為療效統計量；數值變量采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)。各效應量均以95%可信區間(CI)表示。

結 果

一、納入文獻基本情況

初檢得到共220篇文獻，通過剔除重復文獻，閱讀標題以及摘要與納入標準完全不同的文獻后進行全文閱讀，最終納入5篇英文文獻[1-5]，0篇中文文獻，5篇文獻共計872例患者。所納入5項研究中，兩組患者在年齡、移植胚胎數等方面無統計學差異(表1、2、3)。

二、Meta分析結果

1.胚胎種植率：共5項研究對種植率進行了報道且所納入研究的異質性不高(異質性檢驗X2=7.24，P=0.12，I2=45%)。因此，我們采用固定效應模型對所納入數據進行統計分析。而最終的Meta分析結果顯示，RR=1.01，95%CI(0.80，1.28)，P=0.91(圖1)。我們認為，是否降調節對胚胎種植率無影響。

2.臨床妊娠率：對臨床妊娠率進行報道的研究共有5項。各研究間存在統計學異質性(X2=8.33，P=0.08，I2=52%)，考慮是各研究間進行內膜準備方法中應用方法不相同和應用降調節量不同所產生的，因此我們采用隨機效應模型進行統計分析。最終結果顯示，RR=1.12，95%CI(0.74，1.70)，P=0.59(圖2)。我們認為，是否降調節對臨床妊娠率無影響。

表1 納入文獻基本情況

表2 子宮內膜生長情況及胚胎移植數情況

圖1 胚胎植入率

圖2 臨床妊娠率

討 論

國內外已經有大量的報道證明，凍融胚胎移植與新鮮胚胎移植在妊娠率和種植率方面沒有顯著差異，而凍胚移植可明顯降低了體外授精周期的多胎妊娠風險及明顯減少卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生，同時可以爭取時間處理一些影響妊娠的其他因素，患者具有花費少、痛苦少，相對簡單易行。而子宮內膜準備對凍胚移植后是否成功是一項重要的影響因素，GnRH-a是作用于下丘腦-垂體-卵巢軸從根本上抑制卵巢激素的分泌，達到“卵巢失效”的作用，使人工周期更易于操控。目前大部分針對凍胚移植前是否進行降調節的研究多采用的回顧性分析且結果都傾向于是否降調節對妊娠結果無明顯影響。此次meta分析結果與之前 Groenewoud 等[6]、Ghobara等[7]發表的兩篇meta分析結論一致，通過本次分析發現，在凍胚移植周期先行降調節后的子宮內膜厚度、種植率以及臨床妊娠率并不優于未降調節的，這與Ding等[8]、牛志宏等[9]、吳曉燕等[10]、程婷婷等[11]所進行的回顧性分析結果相同。5份RCT未發現子宮內膜準備采用降調節能增加胚胎種植率和臨床妊娠率。在2份超聲密切監視卵泡前提下行降調與不降調的(Simon1998；Dal 2002)研究中，其中在非降調組分別有1名和4名患者因有自發排卵跡象而取消移植，以上納入研究的5份RCT中都討論到周期取消情況，但僅在(Dal 2002)中有周期取消率的對比，非降調組周期取消率達7.4%，這與Pattinson等[12]的研究結果基本相同，考慮為雌激素啟動時間較晚或者用量不足導致的自發排卵。而在(El-Toukhy 2004)中有提及周期取消的均在非降調組。在納入的5項研究中，3項(Davar 2007；Dal 2002；Azimi Nekoo 2015)研究采用了雌激素遞增法，2項(Simon 1998；El- Toukhy 2004)研究采用了雌激素恒量法，2份(Dal 2002；Azimi Nekoo 2015)研究顯示子宮內膜準備中雌激素的應用采用遞增法更接近正常生理模式，提出它更適合子宮內膜的成熟機制，更適合胚胎移植，而Simon等[4]提出雌激素恒量法對于患者來說應用更方便，操作更簡單，且與van de Vijver等[13]回顧性隊列分析研究結果一致，GnRH-a降調+雌激素恒量治療組與單純雌激素恒量治療組患者雖然在臨床妊娠率、活產率均無統計學差異，但他們發現GnRH-a降調+雌激素恒量法可能更有利于抑制孕酮升高，進而抑制排卵。El-Toukhy等[3]研究發現，對患者使用GnRH-a降調+雌激素恒量組患者在種植率、妊娠率、活產率三個方面均明顯高于僅用雌激素恒量治療的對照組患者，差異具有統計學意義。因此他們考慮GnRH-a降調+雌激素方案在治療中可能減少了內源性激素的干擾，在一定程度上改善了子宮內膜容受性，所以，他們認為如不預先降調，會明顯降低FET的妊娠率和活產率。這與本次研究結果不同，考慮還是EI-Toukhy等[3]行單中心且樣本量小的因素。在雌激素給予時間上，Dal Prato等[1]、Simon等[4]、Azimi Nekoo等[5]等提出，在非降調組雌激素起始應在月經第1～2天給予，否則會增加自發排卵和早發LH峰的風險，但3份研究均未有相應的對照研究，同時Simon等[4]還提出子宮內膜的生長與雌激素用藥時間長短相關而與用藥量無明顯相關，而章漢旺等[14]進行的一項研究結果顯示D5：D1始用雌激素，移植日子宮內膜厚度D5方案較D1明顯增厚，且有統計學意義，該兩項的研究結果不同，有可能是樣本量不足導致結論有偏倚，而Davar等[2]研究指出：用2 mg起始恒量[12]與用6 mg起始恒量[15]雌激素得出的結果相似，提出子宮內膜準備中雌激素的起始劑量大小并不影響臨床結果。然而由于納入數據較少且多為單中心研究，因此所得結果的證據強度不高。

在凍胚移植前子宮內膜的準備中，對于是否降調節，本次Meta分析，分析驗證了降調節在子宮內膜準備中對凍胚移植患者妊娠的影響。首先在胚胎種植率方面，Meta分析結果同樣認為是否降調節對胚胎種植無明顯影響[RR=1.01，95%CI(0.80～1.28)，P=0.91]，其次在臨床妊娠率方面，Meta分析結果同樣認為是否降調節對胚胎種植無明顯影響[RR=1.12，95%CI(0.74，1.70)，P=0.59]。

綜上所述，通過本次研究我們認為，不同子宮內膜準備對凍胚移植患者種植率和妊娠率無明顯影響，因納入的研究較少，因此，尚需更多大樣本多中心的隨機對照研究，以期能進一步評估不同子宮內膜準備對凍胚移植患者的妊娠效果，但從以上各研究可看出對于雌激素的應用仍然分歧較大，且目前對雌激素具體應用方式的研究極少，故為下一步的臨床研究提供了新的思路。

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