十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術的療效分析（附3例報告）

（東南大學醫學院附屬鹽城醫院 消化內科，江蘇 鹽城 224001）

隨著內鏡檢查的廣泛開展和內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的不斷提高，十二指腸乳頭腫瘤的檢出率越來越高。以往對此類腫瘤的治療常采用外科手術的方式（如胰十二指腸根治術或經腹腫瘤局部切除術），但該類手術對患者創傷大，且有較高的并發癥和死亡率，術后并發癥多且患者恢復慢。目前認為，對十二指腸腺瘤及早期癌變者，內鏡下切除術具有創傷小且療效可靠的明顯優勢，并發癥發生率及病死率低。但是由于十二指腸乳頭是胰管和膽總管開口的重要部位，所以內鏡下乳頭切除術在技術上不同于消化道其他部位的黏膜下切除，其技術要求和精細程度高，并發癥處理困難。目前國內關于十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除的報道較少。本院于2015年4月-2015年6月共進行了3例十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年4月-2015年6月本院行內鏡下十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除3例?；颊呔鶠榕?，年齡42～58歲。臨床癥狀表現單純腹痛2例，行胃鏡檢查發現十二指腸乳頭部腫物，術前活檢診斷均為十二指腸主乳頭部腺瘤伴低級別上皮內瘤變；梗阻性黃疸1例，行胃鏡檢查發現十二指腸乳頭部腫物，術前活檢診斷為慢性炎癥，磁共振成像（magnetic resonance iamging，MRI）顯示壺腹部占位可能，患者拒絕外科手術，要求行十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術。

1.2 治療方法

操作由具有豐富ERCP操作經驗的內鏡醫師完成。3例患者行十二指腸乳頭內鏡下切除前均行計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、MRI和ERCP檢查，均提示病變未侵犯胰膽。患者簽署同意內鏡下切除同意書?；颊呷「┡P位，經口插入十二指腸鏡（Olympus TJF-260型）至十二指腸降部乳頭，發現病灶后經內鏡活檢孔插入圈套器，在內鏡直視下張開圈套器切除病灶，一次性完整切除后及時回收標本送檢病理，切除處創面出血點及可疑殘留病灶行氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）處理，梗阻性黃疸患者術后在X射線透視下置入胰管塑料支架（5Fr.5 cm），預防術后胰腺炎。術后要求患者2或3個月復查十二指腸鏡。見圖1和2。

圖1 十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除過程Fig.1 Endoscopic resection of duodenal papillary neop lasm

圖2 瘤體標本及病理學檢查結果Fig.2 Specimens of tumor and the postoperative pathology

1.3 切除情況判定標準

成功切除指十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除后未發現殘留，ERCP復查未發現胰、膽管內生腫瘤；完全切除指術后6個月內接受內鏡復查并活檢無復發。

2 結果

本組內鏡成功切除率為100.0%（3/3）。內鏡完全切除率為100.0%（3/3）；無1例患者術后出現出血、急性胰腺炎等并發癥。術后隨訪6～8個月，無1例患者出現復發。術后3個月復查十二指腸鏡，創面形成瘢痕，見圖3。臨床癥狀表現單純腹痛2例的患者：（十二指腸乳頭）絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變1例，（十二指腸乳頭）絨毛管狀腺瘤，腺體中-重度異型增生1例。梗阻性黃疸患者：（十二指腸乳頭）腺癌，侵及黏膜下層。

圖3 術后3個月復查所見Fig.3 Reexam ination of 3 months after operation

3 討論

1983年SUZUKI等首次報道了內鏡下十二指腸乳頭切除術[1]。近年來，越來越多的相關研究證明該手術成功率高，并發癥發生率、復發率及病死率低[2-3]。目前國內關于十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除的報道較少。本研究進一步對內鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤的安全性及有效性加以評估。

內鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤的一個常見的術前問題是怎樣區分良性和惡性乳頭狀腫瘤。常規活檢以確定病變性質十分重要。常規內鏡下的表現常常不能確定病變是否已有惡變，即使進行活檢，活檢陰性也不能排除癌變。有研究發現，病理證實癌變的患者中，術前內鏡活檢漏診率可達30.0%[4-5]。放大內鏡和窄帶成像應用的增加可以幫助患者選擇內鏡治療[6]。當鏡下表現與組織學結果不一致時，應進一步活檢以獲得確定的組織學證據。在某些情況下，內鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤術可以理解為一次大塊活檢術[7]。

本研究的3個病例術前均行活檢，2例的患者術前活檢診斷均為十二指腸主乳頭部腺瘤伴低級別上皮內瘤變，術后病理為絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變1例，絨毛管狀腺瘤伴腺體中-重度異型增生1例；1例患者術前活檢診斷為慢性炎癥，術后病理為腺癌，侵及黏膜下層。內鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤可以獲得足夠的組織，克服活檢病理檢查的局限性。收到切除標本的組織病理學最終報告后可再決定是否需要進一步的治療。

十二指腸乳頭是胰管和膽總管開口的重要部位，內鏡下乳頭切除術在技術上不同于消化道其他部位的黏膜下切除，其技術要求和精細程度高，并發癥處理困難。內鏡乳頭切除術并發癥可分為早期（胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）和后期（乳頭狀狹窄）的并發癥。有文獻報道[8]，內鏡乳頭切除術的并發癥總發生率約25.0%，總死亡率約0.4%，胰腺炎發生率約8.0%～15.0%，出血發生率約2.0%～13.0%，十二指腸穿孔發生率約0.0%～4.0%，膽管炎發生率約0.0%～2.0%，乳頭狀狹窄發生率約0.0%～8.0%。本研究3例患者內鏡下乳頭腫瘤切除成功率為100.0%（3/3），完全切除率為100.0%（3/3）。未出現任何手術并發癥。

據報道，乳頭切除術后行預防性胰管支架置入術可能會降低術后胰腺炎及乳頭部狹窄的風險[9-10]。本研究中1例梗阻性黃疸患者術后在X射線透視下置入胰管塑料支架，術后未出現胰腺炎，未出現乳頭部狹窄，效果良好。但胰管支架是否真的有益于所有內鏡乳頭切除術的患者尚無明確共識，胰管支架置入的有效性還需要更大宗的隨機對照試驗證實。

綜上所述，內鏡下十二指腸乳頭切除術是治療十二指腸乳頭良性腫瘤和部分早癌的一種簡便、有效和相對安全的治療方法。圈套治療是最常用的內鏡治療方法。乳頭切除后預防性胰管支架置入有可能減少并發癥的發生。內鏡下十二指腸乳頭切除術后需要常規進行內鏡隨訪。

[1]WASHBURN W K,NODA S,LEW IS W D,et al.Prim ary malignant melanoma of the biliary tract[J].Liver Transpl Surg,1995,1(2): 103-106.

[2]AHN D W,RYU J K,KIM J,et al.Endoscopic papillectomy for benign ampullary neoplasms: how can treatment outcome be predicted[J].Gut Liver,2013,7(2): 239-245.

[3]CEPPA E P,BURBRIDGE R A,RIALON K L,et al.Endoscopic versus surgical ampullectomy: an algorithm to treat disease of the ampulla of Vater[J].Ann Surg,2013,257(2): 315-322.

[4]ELEK G,GY?RI S,TóTH B,et al.Histological evaluation of preoperative biopsies from ampulla vateri[J].Pathol Oncol Res,2003,9(1): 32-41.

[5]BELLIZZI A M,KAHALEH M,STELOW E B.The assessment of specimens procured by endoscopic ampullectomy[J].Am J Clin Pathol,2009,132(4): 506-513.

[6]ITOI T,TSUJI S,SOFUNI A,et al.A novel approach emphasizing preoperative margin of tumor of the major duodenal papilla with narrow-band imaging in comparison to indigo carm ine chromoendoscopy (w ith videos)[J].Gastrointest Endosc,2009,69(1): 136-141.

[7]OGAWA T,ITO K,FUJITA N,et al.Endoscopic papillectomy as a method of total biopsy for possible early ampullary cancer[J].Dig Endosc,2012,24(4): 291.

[8]HAN J,KIM MH.Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenal papilla (w ith video)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(2): 292-301.

[9]HAREWOOD G C,POCHRON N L,GOSTOUT C J.Prospective,random ized,controlled trial of prophy lactic pancreatic stent p lacem ent for endoscopic snare excision of the duodenal ampulla[J].Gastrointest Endosc,2005,62(3): 367-370.

[10]MOON J H,CHA S W,CHO Y D,et al.Wire-guided endoscopic snare papillectomy for tumors of the major duodenal papilla[J].Gastrointest Endosc,2005,61(3): 461-466.