595nm脈沖染料激光聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光修復(fù)錯(cuò)位表淺性瘢痕的臨床研究

鄒平志,劉 斌,姜任武

（湘潭市中心醫(yī)院燒傷整形外科 湖南 湘潭 411100）

臨床上，由外傷所致的錯(cuò)位表淺性瘢痕很常見，以往多以傷后半年再行手術(shù)修復(fù)處理，目前，脈沖染料激光（595nm Pulsed Dye Laser,595nm PDL）與CO2點(diǎn)陣激光（CO2fractional laser ）治療瘢痕已在臨床上廣泛應(yīng)用，且效果良好。為進(jìn)一步驗(yàn)證兩種激光在治療錯(cuò)位表淺性瘢痕中的療效，2014年1月-2015年12月，筆者科室使用脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療40例錯(cuò)位性表淺性瘢痕患者，取得了顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集筆者科室2014年1月-2015年12月就診的外傷后錯(cuò)位性表淺性瘢痕患者40例，其中男19例，女21例，年齡2～58歲，病程2個(gè)月～1年。其中，外傷瘢痕16例，手術(shù)縫合瘢痕24例。皮損分布以顏面、頸為主，少數(shù)分布于四肢、腹部等，瘢痕凹凸不平或瘢痕高度為0.4～7mm。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選標(biāo)準(zhǔn)：均為錯(cuò)位表淺性瘢痕，患者本人或監(jiān)護(hù)人有祛除瘢痕的強(qiáng)烈愿望，且較為理智，能積極配合治療方案；②排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女，有光過敏史、心理障礙者和血液系統(tǒng)疾病者；對治療效果抱有不切實(shí)際的預(yù)期者。告知所有患者治療方案，明確治療預(yù)期效果和治療風(fēng)險(xiǎn)，并簽署治療同意書。治療期間禁止口服抗組胺藥物，禁止使用美白產(chǎn)品及易引起色素沉著的藥物，且所有患者進(jìn)行嚴(yán)格防曬避光等。

1.3 方法：詢問治療患者病史，評(píng)估皮膚情況，建立檔案，標(biāo)記操作區(qū)域，治療前均拍照、填寫記錄。術(shù)前常規(guī)麻醉，涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行面部局麻或使用利多卡因浸潤麻醉。

1.3.1 紅色增生瘢痕期（表面充血明顯，呈鮮紅或紫紅色）：用脈沖染料激光（PDL，595nm）治療，脈寬0.5～2ms，光斑7mm，能量密度3.8～6mJ/cm2（根據(jù)皮損對激光的反應(yīng)調(diào)整能量，如出現(xiàn)皮膚過度紫癜，則降低0.5mJ），每次治療間隔3～4周。激光治療后，冷敷10～15min,術(shù)后常規(guī)擦美寶燒傷膏。

1.3.2 減退、成熟期瘢痕（鮮紅或紫紅色減退，仍高于皮膚，質(zhì)地較韌，瘢痕與基底及周邊皮膚分界較清楚）：CO2點(diǎn)陣激光治療儀指標(biāo)確認(rèn)，以健側(cè)皮膚平面為標(biāo)準(zhǔn)，在患側(cè)上進(jìn)行圖文分布，用無菌畫線筆標(biāo)記上下落差，在標(biāo)記處最高點(diǎn)采用點(diǎn)陣激光CW模式手具，輸出功率為12W，連續(xù)作排狀打孔，使高位下移。再以自動(dòng)點(diǎn)陣模式進(jìn)行點(diǎn)陣或磨削，直到上下落差消失，外觀恢復(fù)即可停止治療。其中，激光能量大小的選擇取決于表面凹凸不平的厚度，點(diǎn)陣圖形的大小及密度則根據(jù)面積大小而設(shè)定。治療及隨訪期間嚴(yán)格防曬，隨訪0.5～1年。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：皮損消退＞90%；顯效：皮損消退60%～90%；有效：皮損消退30%～60%；無效：皮損消退＜30%，或皮損未消退。總有效率＝（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)兩種激光聯(lián)合治療，末次治療后3個(gè)月隨訪，所有患者經(jīng)治療后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)輕度色素沉著，半年后均消失。其中82%患者改善率超過60%，總有效率達(dá)100%，比較淺的錯(cuò)位性瘢痕變得更平復(fù)甚至完全恢復(fù)，質(zhì)地變?nèi)彳洠熜M意，結(jié)果見表1。

表1 40例錯(cuò)位表淺性瘢痕激光聯(lián)合治療后療效統(tǒng)計(jì) [例（%）]

3 典型病例

病例1：女性，32歲，因車禍致全身多處傷，其中左上瞼全層貫穿傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月，瘢痕形成，瘢痕與瞼紋呈斜形狀分布，隨時(shí)間推移錯(cuò)位愈發(fā)明顯。體查：左上瞼側(cè)2.5cm×0.6cm線形瘢痕，瞼線錯(cuò)位明顯，上下落差0.7cm，眼瞼周邊色素異常，質(zhì)韌，睜眼乏力，未觸及皮下硬結(jié)。通過上述治療后，瘢痕錯(cuò)位消失，瞼周色素沉著消除，睜、閉眼基本恢復(fù)正常，外觀滿意（見圖1）。

病例2：女性患者，16歲，車禍外傷致額部、眉間處皮膚裂傷，額肌斷裂，深達(dá)骨膜，在筆者醫(yī)院門診行清創(chuàng)縫合手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月，瘢痕增生明顯，4.8cm×0.7cm，錯(cuò)位明顯，上下落差0.5cm，周邊色素異常，質(zhì)韌，未觸及皮下硬結(jié)。通過上述治療后，瘢痕錯(cuò)位消失，周邊色素沉著消除，外觀滿意（見圖2）。

4 討論

圖1 病例1，錯(cuò)位表淺性瘢痕治療前后照片

圖2 病例2，錯(cuò)位表淺性瘢痕治療前后照片

錯(cuò)位表淺性瘢痕，主要與組織結(jié)構(gòu)破壞后平衡有關(guān)，比如深層肌肉斷裂、皮膚組織對位縫合錯(cuò)位或不整齊、組織水腫等多種因素造成，以往的治療方法多采取后期手術(shù)修復(fù)，但勢必造成第二次傷害，讓患者心存顧慮。筆者科室采用脈沖激光（595nm，PDL）抑制早期生長，后期結(jié)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光再生修復(fù)，取得了良好療效。

增生性瘢痕早期，瘢痕組織中血管密度及血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量高于正常瘢痕及正常真皮組織，且血管的內(nèi)皮細(xì)胞處于激活狀態(tài)，而微血管過度生長是瘢痕增生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也不可避免地導(dǎo)致膠原的過度增生，因此病理上可見膠原纖維的漩渦狀沉積總以微血管為核心[1]。此期較為公認(rèn)的是采用脈沖染料激光（585或595nm、PDL）治療[2-3]，其治療機(jī)理是PDL以選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管[4-5]，減少瘢痕組織的營養(yǎng)來源；還有學(xué)者在應(yīng)用Vbeam595nm波長激光的過程中發(fā)現(xiàn)它可能有抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用[6-7]；譚軍等[8,11]提出，激光光熱作用可導(dǎo)致瘢痕成纖維細(xì)胞抑制，膠原降解；從而達(dá)到減少瘢痕組織占位生長的可能，為后期點(diǎn)陣激光修復(fù)降低難度。同時(shí)，有研究表明染料激光破壞的靶組織是黑素小體，而不是黑素細(xì)胞，電鏡示黑素細(xì)胞雖然有不同程度的破壞，但黑素細(xì)胞框架依然保留著完整性[9]，故而可以改善瘢痕色素沉著，卻不會(huì)脫失。此外，它還有增強(qiáng)皮膚彈性及增強(qiáng)血管功能，改善血液循環(huán)，減輕組織水腫的作用。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕組織會(huì)產(chǎn)生氣化剝脫層、凝固層、加熱層的三個(gè)層次，由于它峰值能量不會(huì)輕易地向周圍傳導(dǎo)，因而組織完全汽化后，傷口愈合快[10]，可以減

（本文未完，）少色素沉著及再次瘢痕的形成。其次，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對瘢痕組織深層的纖維索部分打斷，可以有效減輕張力攣縮帶，使瘢痕更加平整。另外，點(diǎn)陣激光的熱能進(jìn)入表皮、真皮后會(huì)產(chǎn)生一個(gè)可見的皮膚收縮，使松弛的皮膚皺褶被拉緊。利用以上原理，在繪制“地形圖”（錯(cuò)位瘢痕區(qū)域）內(nèi)形成精準(zhǔn)點(diǎn)陣激光連續(xù)呈排狀打孔[11]，激光產(chǎn)生的熱能使瘢痕組織中深層攣縮帶得以打斷，減輕組織張力，同時(shí)給表皮及真皮產(chǎn)生一個(gè)可見的皮膚收縮，從而達(dá)到高位區(qū)域下移、低位區(qū)域向高位拉攏，使錯(cuò)位的瘢痕得到顯著矯正。

綜上所述，采用595nm脈沖染料激光可以對早期錯(cuò)位性瘢痕明顯抑制生長并改善皮膚色素沉著，幫助皮膚平穩(wěn)度過結(jié)構(gòu)重塑期，提高皮膚愈合的質(zhì)量。而后期的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，可以使錯(cuò)位得以矯正，幫助瘢痕精美再修復(fù)，減少傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方法的不足。

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