下瞼緣滑行皮瓣在鼻側部皮膚癌手術中的應用

張 會，劉林嶓，王琪影，趙紅雁

(鄭州大學第一附屬醫院整形外科 河南 鄭州 450052）

顏面部為皮膚癌好發部位，常見皮膚癌有基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤等。常見部位是面頰、顴部和鼻側部[1]。外科切除是常用和有效的治療方法，由于腫瘤位置的特殊性，在治療過程中需做到徹底根治腫瘤同時注意保持顏面部皮膚的美觀性。因此，根據面部局部外形及其解剖特點，選擇適當的手術方法至關重要，常用的手術方法有頭面部腫瘤行擴大切除后采用原位縫合、皮片移植或局部皮瓣轉移修復[2]。本文選取2014年6月-2017年9月于本院整形美容外科就診的34例鼻側部腫瘤患者，通過在腫瘤切除術后應用局部滑行皮瓣修復顏面部皮膚，取得了較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組共34例患者，男13例，女21例；年齡34～75歲，平均52歲；其中鱗狀細胞癌10例，基底細胞癌24例；位于鼻唇溝、鼻翼兩側、鼻根部，切除后缺損面積為7mm×7mm～15mm×15mm。本組患者術前均于本院病理科取活檢病理檢查且回示為惡性腫瘤。

2 手術方法

2.1 術前評估：術前完善患者病歷，肝腎功能、心肺功能評估及血常規、傳染病等常規檢查，排除手術禁忌證。

2.2 術中操作

2.2.1 腫瘤切除術：對于術前明確惡性腫瘤或有惡性腫瘤傾向的患者，以徹底切除腫瘤為目的，進行腫瘤切除。基底細胞癌以腫瘤邊緣為界外擴0.5～1.0cm切除，鱗狀細胞癌則外擴1～2cm切除[3]。行全身麻醉或局部浸潤麻醉，擴大切除皮膚癌，將切除的腫瘤組織立即術中冰凍送病檢。2.2.2 皮瓣設計與移植：明確腫瘤切緣和底部是否有腫瘤組織殘余，如有，則應進一步擴大切除[3]，再次送病理確認。腫瘤組織完全切除后，從創面上緣，平行于下瞼緣，橫行向顳側方向設計手術切口線，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織至淺筋膜層，并充分游離形成單蒂皮瓣，注意保護相應區域深部的血管神經。皮瓣形成后，向鼻側部滑行推進，覆蓋鼻側部創面，切口對合整齊后先行縫合下瞼緣處切口，可見鼻唇溝處“貓耳”形成，組織剪稍加修剪后縫合切口，加壓包扎。

3 結果

3.1 一般情況：本組34例皮瓣均一期成活，1例鼻側部切口處感染，經局部換藥后，延遲2周愈合。術后隨訪6～12個月，面部術區外形自然，瘢痕不明顯，腫瘤無復發，患者滿意。

3.2 典型病例：某女，73歲，以“發現鼻部腫物2年余”為主訴入院，查體見左鼻側部一大小約“1.0cm×0.8cm”不規則黑色腫物，質硬，取活檢病理示：（左鼻側部）基底細胞癌。完善相關檢查排除手術禁忌后限期于全麻下行鼻部腫物擴大切除術，術中預約快速冰凍病檢，并于下瞼緣處行單蒂皮瓣滑行推進修復創面，術后鼻部及下瞼外形良好，瘢痕不明顯。見圖1～4。

圖1 左鼻側部基底細胞癌

圖2 左鼻側部基底細胞癌切除術后創面

圖3 下瞼緣單蒂滑行皮瓣推進修復創面術后即刻

圖4 術后1周，皮瓣成活良好

4 討論

文獻報道皮膚癌好發于暴露部位，其中顏面部約占70%～80%，這可能與光照有關。多見于老年人，男性多于女性，男女之比為1.5:1～2:1，發病部位以眶周(眼瞼、內外呲、 眶下區)和鼻部最常見，其次為頰部、耳廓、顳部和額部，頦部和唇部較少見[4]。鼻側部皮膚癌臨床上較常見，傳統的治療方法為徹底切除腫瘤后原位縫合、皮片移植或局部皮瓣轉移修復[5]。通常情況下，直接原位縫合可致內眥處牽拉畸形影響美觀及功能；皮片移植術后存在皮片成活與否、后期皮片攣縮牽拉周圍組織、顏色及質地與周圍組織存在明顯差異，且住院周期長，患者大都為中老年人，不利于病情恢復[6-7]。

在頭面部等暴露部位，修復后的形態是很重要的問題，局部皮瓣在設計上雖較復雜，但其修復結果在形態方面具有明顯優勢，因而頭面等暴露部位的皮膚癌徹底切除后的較大創面，能用局部皮瓣修復的，應將其作為首選方案[8]。但其難點在于適當皮瓣的選擇和設計。優秀的皮瓣設計應選擇皮膚質地、紋理、毛發等與受區最為接近的區域作為皮瓣供區[9]，同時不會引起重要解剖結構移位并可使附加切口線及最終的局部瘢痕線隱藏于皺紋或其他不易察覺的部位[10]。創面形態、部位不同，選擇的局部皮瓣不同，即使創面形態、部位完全相同，對于不同的患者，由于其皮膚彈性、松動性等差異，也可能選擇不同的皮瓣供區[11]。

鼻側部皮膚癌術后創面較理想的修復方式是局部皮瓣轉移術，如經下瞼緣行滑行皮瓣修復創面[12]，主要有以下幾方面優點：①沿下瞼緣處附加切口，順應皮膚皮紋方向，切口線可隱于自然交界線處[13]，有學者報道切口線越靠近下瞼緣后期瘢痕越不明顯；②鼻唇溝處“貓耳”經修剪后縫合，切口應順應皮膚皮紋方向；③此法可明顯縮短患者住院周期，減輕患者術后疼痛，更有利于術后恢復，同時對患者面部外觀損傷較小，增加了患者對生活的信心。術后可采取局部加壓包扎，不僅可以防止術區瘢痕增生，也可減少皮瓣下空腔形成導致愈合不良[14]。利用面部皮膚的自然界限，不破壞面部亞單位，皮瓣選擇應堅持“寧近勿遠，寧簡勿繁”的原則，用與缺損區皮膚色澤、質地相同或接近的皮瓣進行修復[15]?；颊咝g后可采用綜合抗瘢痕治療效果更佳，通過觀察采用綜合抗瘢痕治療的患者術后基本不遺留明顯瘢痕。

總之，經下瞼緣行滑行皮瓣推進修復鼻側部皮膚癌術中缺損創面，科學地運用了整形修復方式，可充分兼顧疾病治療、器官再造、功能恢復，減少對患者面部功能、外貌及身心的不良影響，提高患者術后生活質量，本次既有效利用了老年人松弛的皮膚修復創面又有很好的美容修復效果。

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