髓內固定治療轉子間骨折的柔和復位技巧

儲彬+湯健+李光宇+周劍+盧曉林

摘 要：目的 探討髓內固定治療股骨轉子間骨折的柔和復位技巧，以實現滿意復位，為臨床提供參考。方法 自2015年7月～2017 年7 月對152例股骨轉子間骨折患者行髓內釘治療，以探討股骨轉子間骨折的柔和復位技巧，其中87例采用牽引床閉合復位，對于單純閉合復位未能完成良好復位的，采用克氏針/“金手指”/骨鉤/點狀復位鉗/主釘/“分段預置釘道”等方法輔助復位。結果 67例獲得解剖復位，85例獲得可接受復位，術后隨訪6～12 y，骨折均愈合。結論 根據骨折的類型和術中狀況，運用各種柔和的復位技巧盡可能實現滿意復位可減少相關并發癥的發生，從而獲得更好的療效。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；髓內釘；復位技巧

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.002

文章編號：1006-1959（2018）01-0004-04

Intramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Fracture Reposition Techniques

CHU Bin，TANG Jian，LI Guang-yu，ZHOU Jian，LU Xiao-lin

（Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract：Objective To explore the soft reduction technique of intramedullary fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in order to achieve satisfactory reduction and provide a reference for clinical practice.Methods 152 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with intramedullary nailing to explore the soft reposition techniques of intervertebral intertrochanteric fractures from July 2015 to July 2017.Among them，87 patients were treated with traction bed closure and closed reposition.For simple closed reduction fails to complete the good reduction，using Kirschner wire/"gold finger bone"/hook/point/main/nail clamp"section preset screw"method.Results 67 cases of assisted reduction to obtain anatomic reduction，85 cases obtained acceptable reduction，postoperative follow-up of 6～12 months，all fractures healing.Conclusion According to the type and status of fracture in the use of various soft reduction techniques as much as possible to achieve satisfactory reduction can reduce the complications，in order to obtain better curative effect.

Key words：Femoral intertrochanteric fractures；Intramedullary nailing；Resetting skills

近年來，股骨轉子間骨折（intertrochanteric fractures of femur）的發病率在老年骨折中逐年增高。該類患者常合并有骨質疏松、心腦血管等多個系統的基礎疾病，臨床上當患者無明確手術禁忌證時，優先選擇手術治療。股骨轉子間骨折的手術方式有很多，髓內固定憑借其微創、髓內中心固定以及早期功能鍛煉和負重等優勢逐漸成為股骨轉子間骨折手術治療的主流方式。其次，為避免內固定失敗及相關并發癥的發生，骨折的解剖復位和穩固的內固定也是必不可少的[1]。手術過程中，縱軸牽引和輕度內旋后，大多數的股骨轉子間骨折均可以獲得一個滿意的復位。然而，對于某些不穩定的股骨轉子間骨折，單純的閉合復位往往難以實現滿意復位，需要借助有限切開等微創的方式來實現。現對術中涉及的相關復位技巧探討如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究共選取患者152例，男69例，女83例，年齡25～93歲，平均年齡約71歲，皆為單側的閉合性損傷，其中左側67例，右側85例；受傷原因：129例系摔倒所造成的低能量損傷，7例系高處墜落，12 例為車禍，4例因騎車摔傷；所有患者均使用同一器械生產商生產的股骨近端髓內釘固定，其中87例采用徒手或牽引床閉合復位髓內釘內固定，65例采取有限切開復位髓內釘內固定術。若按照AO骨折分型，共有31-A1型53例，31-A2型85例，31-A3型14例。按照Tronzo-Evans骨折分型，共有Ⅰ型48例，Ⅱ型62例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。endprint

1.2麻醉與體位 首選全麻（在全麻狀態下，肌肉完全松弛，有助于術中骨折的復位），若患者全身狀況不允許，則采取硬膜外麻醉。患者仰臥于標準的牽引床上，上半身傾斜于健側10°～15°，患側臀部盡可能貼近手術臺的邊緣，患足固定于腳踏板上，患肢輕度內收、內旋，以便術中導針和髓內釘的插入。健側肢體屈曲髖、膝關節，以便C臂機的透視。

1.3復位標準 股骨轉子間骨折復位的標準采取優、良、差三個等級。若骨折兩端皮質在正側位片上移位少于一個皮質時，復位為優；若骨折兩端皮質在正位片或者側位片上相連時，復位為良；若骨折兩端皮質在正位片或者側位片上均不相連時，復位為差[2]。

1.4手術方法 麻醉、體位滿意后，于股骨大粗隆頂點上方取一長約3 cm手術切口，依次切開皮膚、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，在C臂機輔助透視下，于股骨大粗隆頂點稍內側插入導針，充分擴髓，置入PFNA或Intertan裝置，遠側靜力交鎖。

2 結果

手術時間約45 min/臺，術中顯性失血量約50 ml，其中87例采用單純牽引床閉合復位，65例采用克氏針（8例）、“金手指”（18例）、骨鉤（15例）、點狀復位鉗（4例）、借助主釘（7例）、“分段預置釘道”（13例）的方法進行了輔助復位。術后復查骨盆平片和患側髖關節側位片顯示，獲得解剖復位67例，可接受復位85例。術后隨訪6～12 y，未見明顯髖內翻及短縮畸形，無內固定松動滑出、斷釘及切割股骨頭等并發癥的發生。骨折皆愈合，愈合時間為8～16 w，平均愈合時間（12±3）w。

3 討論

無論是切開復位技術還是微創技術，決定內固定成敗的重要因素終將是骨折的復位質量。滿意的復位既有助于內固定的安置，也有利于骨折穩定和骨痂生長。大多數股骨轉子間骨折在通過縱軸牽引及輕度的內旋后皆獲得較為滿意的復位。

手法復位過程中，應盡可能避免反復、粗暴的復位，并可以通過以下幾種方式進行調整：①骨折斷端仍有重疊或崁插通常提示牽引不夠；②若骨折斷端成角，則需加大牽引力并調整下肢的高度；③骨折端之間髓腔的寬度或皮質骨厚度存在明顯差異通常提示旋轉異常，需調整下肢旋轉；④頸干角異常：調整下肢，內收外翻；⑤放松牽引，膝關節下方置支撐桿以達到屈髖的目的，從而改善髂腰肌張力有助于骨折的復位。術中透視時通過測量股骨小轉子的大小，來判斷復位的成效；倘若骨折涉及小轉子，則可以依據股骨大粗隆頂點與后坡（中立位時出現在股骨頸上方凹陷與大粗隆頂點之間的骨性凸起，可隨下肢內外旋而發生相應改變）的關系[3]或者比較骨折兩端的髓腔寬度及皮質骨的厚度來判斷骨折塊的移位，并適當微調至骨折復位滿意。

對于不穩定的復雜難復型骨折（如矢狀不穩定骨折[4]），在閉合復位不理想時，盡早采取輔助的復位手段既能減少多次復位帶來的延遲愈合和二次損傷，還可以縮減手術時間。當骨折近端向前移位、成角時，可用骨膜剝離器或“金手指”從近端主釘切口進入，在透視引導下，沿頸干角方向觸及骨折端，下壓或撬撥骨折近端，當有軟組織嵌插時，對嵌插在骨折端的軟組織予以清除，以糾正骨折端向前成角[2]。若骨折近端向內、后方移位，可用骨鉤向外牽引近骨折端復位（見圖1）[5]；也可在骨折端前外側經皮插入骨膜剝離子或“金手指”，沿頸干角方向，通過透視引導移行至近骨折端內后側，利用前內側軟組織作為支撐點，對骨折端進行撬撥復位。完成良好的復位后，可經皮鉆入一枚用于臨時固定的克氏針[6-7]。克氏針的位置應盡可能精準、牢固且不影響髓內釘的置入（見圖2）；或者由助手手握骨鉤在持續牽拉的狀態下維持復位（見圖3）。骨鉤在放置時應盡可能避開髓內釘置入的位置，且持續牽拉復位應盡可能維持到打入螺旋刀片或Intertan雙螺釘以后，這樣既可以避免骨折端的二次移位，也減少了因反復置入骨鉤造成的軟組織損傷。若上述骨折移位不明顯，也可以采用斯氏針撬撥復位，與骨鉤復位技巧相比，斯氏針撬撥復位的切口更小，出血更少且不干擾髓內釘的置入[8]。若骨折近端由于外展肌群的牽拉作用，出現向外、向前成角，可在透視引導下經皮插入骨膜剝離器或“金手指”，向內向后頂壓大轉子使骨折復位（見圖4）。骨膜剝離器和“金手指”同克氏針、斯氏針相比，橫截面相對較大，可以減小頂壓復位骨折端時穿透骨皮質，造成二次骨折的風險。當骨折線延伸至股骨轉子下時，因受到髂腰肌的牽拉，骨折近端極度外旋并向前、內移位，骨折遠端因受臀中、小肌牽拉而向上、外移位。手術過程中，可以在松開牽引后，通過支撐桿抬高膝關節以達到適當屈曲髖關節的目的，對主釘切口適當延長，并經此切口通過點狀復位鉗鉗夾固定小轉子和股骨外側皮質來糾正旋轉移位直至打入螺旋刀片或Intertan雙釘[9]。點狀復位鉗較復位鉗對機體損傷更小，復位更柔和。此外，經皮插入克氏針作為一個操縱桿，借助克氏針來復位和固定骨折塊。對于一些嚴重的骨質疏松的患者，為了避免單針松動，可以交叉打入2～3根克氏針。術中復位應避免皮膚的受壓損傷[4，10]。

已有許多文獻證實，應用髓內釘的好處有很多，但在未完成良好復位的情況下就貿然插入髓內釘，會導致內固定的失敗[9]。當復位過程中未能獲得滿意的解剖復位或在擴髓和置釘過程中骨折發生再次移位時，無論是嘗試再次手法復位還是借助復位工具均會對患者造成不同程度的損傷。故術者通過多次臨床操作時發現，當患者骨質疏松不嚴重，外側壁相對完整且內側皮質只有輕度的移位時，可以在骨折沒有完成復位的情況下借助主釘進行復位（根據內外翻畸形，適當的調整大粗隆進針點）。若骨折為內翻畸形，則進針點應盡可能靠近大轉子頂點內側，若骨折為外翻畸形，則進針點需要適當靠近大轉子頂點外側（見圖5～圖8）。但該方法需熟練掌握髓內釘的手術操作，嚴格把握相關指征，對于初學者來說，在轉子間骨折患者手術時需嚴格遵循“四不”原則，不可貿然采用此種復位技巧。

對于逆轉子間骨折，特別是復雜粉碎的逆轉子骨折，復位時往往須將患肢外旋而不是內旋。若閉合復位的方法無法獲得良好的復位效果，可以盡早的選擇有限切開輔助復位。即在股骨小轉子水平方向上經皮插入一個骨鉤，并提供持續的向外牽引力（或者置入一個“金手指”，并借助“金手指”上方的軟組織，向下按壓），以縮小骨折端之間的缺口，矯正骨干的力線，糾正骨折兩端的前后移位；其次，打入導針（透視確保導針始終經過股骨近端正中位置），擴髓骨折近端；最后置入主釘，通過調整下肢和操縱主釘來糾正骨折端，并用骨鉤持續向外牽拉骨折端以糾正成角畸形，見圖9～12。endprint

總之，股骨轉子間骨折復位的方法有很多，無論是閉合復位還是微創輔助復位，都應在獲得滿意復位的同時盡可能做到柔和復位，減少手術帶給患者的二次損傷，減少相關手術并發癥。

參考文獻：

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收稿日期：2017-9-25；修回日期：2017-11-13

編輯/成森endprint