無牽引床側臥位PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床體會

黃偉，曾升友

（1.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州貴陽 550003；2.羅甸縣中醫醫院，貴州羅甸 550100）

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中最為常見的骨折，多發于骨質重度疏松的老年人。筆者從2016年1月—2017年12月對68例股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內固定治療，其中無牽引床側臥位和牽引床平臥位各34例，前者為觀察組，后者為對照組，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組 34例 ，男 18例 ，女 16例 ；年齡 62～92歲，平均年齡78歲。按照AO分型：A1型12例，A2型17例，A3型5例。 其中左側 15例，右側 19例。受傷至手術時間 1～7 d，平均時間3 d。對照組34例 ，男15例 ，女19例 ；年齡59～89歲，平均年齡75歲。 按照AO分型：A1型14例，A2型18例，A3型2例。其中左側 18例，右側 16例。受傷至手術時間 1～8 d，平均4 d。

1.2 手術方法

對照組：平臥于牽引床上行持續牽引，患肢先外展牽引，再內收15°左右后內旋，“C”臂透視下調整骨折并復位，達到復位要求后，常規鋪單。自大粗隆頂點作5 cm左右縱行切口，逐層分離后，顯露大粗隆頂點，于進針點上開口后置入導針，確保其位于髓腔。擴大髓后置入合適長度PFNA主釘，安裝瞄準器并調整前傾角，鉆入股骨頸導針并用C型臂X線機確定其位置及深度，正位透視使導針位于股骨頸中下1/3，側位透視使其位于股骨頸中心線。滿意后測量所需螺旋刀片的長度，空心鉆鉆透外側骨皮質，解鎖狀態下置入相應螺旋刀片并鎖緊。順瞄準器鉆孔置入遠端鎖釘，再次透視證實骨折復位效果滿意，內固定物位置無異常后，安裝尾帽，手術主要步驟結束。

觀察組：麻醉后側臥于普通骨科透視床上，患側在上，身體垂直于手術床，骨突部放置軟墊，通過恥骨聯合和骶骨處的腰擋保持體位，健側髖、膝屈曲約90°，以健側呈“h”型，以利獲得患髖側位影像。正側位透視下徒手牽引、腋下對抗復位、透視下確認復位效果。余下步驟同側臥位手術方法。對移位骨折，術中還需采取多種手法復位方法，如旋轉復位、扣夾復位、頂按復位等。手法牽引后復位不良者，必要時采用輔助小切口切開復位。

1.3 術后處理

術后預防抗感染、抗凝，包括皮下注射低分子肝素鈣。術后第一天就指導患者行相關功能鍛煉（如踝關節的屈伸及股四頭肌活動）。出院后囑患者服用利伐沙班5周，并定期門診復。

1.4 觀察指標

記錄并比較2組手術時間、尾帽安裝時間、切口長度、術中失血量、術后并發癥發生率、骨折愈合時間、Harris 評分[1]。

2 結果

組患者Harris評分、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組的手術時間短、尾帽安裝時間少、并發癥發生率小，數據均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 股骨粗隆間骨折PFNA內固定2組術中及術后觀察指標比較

3 討論

PFNA因螺旋刀片具有加壓和抗旋轉作用，故特別適合重度骨質疏松患者[2]，抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，與DHS和鋼板相比較，固定力臂短，彎矩小 ，作用在骨折端的壓應力及張應力相對減少，局部加壓作用更為直接 ，更接近生物力學，能有效傳遞負荷，可以早期負重及功能鍛煉。手術創傷小，時間短，出血少，術后骨折愈合快，下地活動早。傳統的PFNA手術患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢內收，健肢外展。但仰臥位給手術操作造成諸多不便，如仰臥位患肢行骨科床牽引復位時，由于機械牽引使骨折端分離，很難同時校正骨折遠近端外旋和向前成角畸形；術中為了防止內翻，常需要將患肢外展牽引，明顯妨礙主釘插入髓腔的操作并進一步影響骨折復位；術中視野局限，影響主釘入口點的正確定位以及主釘置入的方位和深度判斷 而側臥位下手術則很好地解決了以上問題，在沒有骨科牽引床的條件下也能開展這種手術。

側臥位的優勢：側臥位對手術床沒有特殊要求，擺放簡單、方便，肢體處于功能位。側臥位X透視方法操作簡單。陳學強等[3]認為側臥位因骨折遠端容易做屈伸收展操作，有利于骨折復位，因患肢自身重量對骨折遠端有牽引作用，可有效維持復位效果。因直視下定位器開口準確，減少手術時間。由于側臥位肢體重力下沉，患者輕度內收，容易插入道針，順著導針置入主釘，也更加容易；最后置入尾帽時，因手術野暴露充分，尾帽可輕松擰入。黃晉等[4]認為，由于側臥位不使用牽引床，需要助手進行人工調節，術中可根據需要靈活改變位置，對于肥胖的患者具有更好的手術優勢。楊豐建等[5]使用傳統的髂前上棘與拇趾、第2趾之間的連線通過髕骨中點的方法控制旋轉，取得了滿意效果。側臥位最大的缺點是增加了手術人員的放射性損傷，由于骨折端不能維持在復位狀態，需要助手持續牽引下進行透視。最后對于粉碎性型骨折，缺乏牽引力的同時也大大增加了手術難度，因此，手術效果也大打折扣。

PFNA內固定的傳統手術體位是使用牽引床仰臥位，我們考慮傳統仰臥位應用牽引床會出現因過度牽引導致患肢術后不適、尾帽擰入困難等問題，而側臥位可避免相關問題，手術創傷小，操作簡單，骨折部位在此體位也便于復位。因此，在沒有牽引床的條件下，如基層醫院或偏遠山區醫院可以根據患者具體情況采取合適體位進行治療。合理選擇手術體位，有利于配合手術操作，減少術中和術后并發癥，提高患者的治療效果。