CYP2C19基因多態性與血小板抑制率及氯吡格雷低反應性的關系

王豪 張曉 朱記法 邢軍輝

鄭州大學第一附屬醫院心血管內科（鄭州 450002）

氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，具有減少血小板黏附、聚集的作用，然而臨床研究發現約4%～30%的患者服用氯吡格雷后出現藥物低反應性，未能到達抗血小板作用，從而導致支架內再狹窄甚至急性心梗、死亡等心血管不良事件的發生［1］。氯吡格雷是一種前體藥物，須經過肝臟內P450系列酶代謝后才能轉化為具有抗血小板作用的活性成分，其中CYP2C19基因編碼的蛋白酶是影響氯吡格雷代謝的關鍵酶，因此大部分學者認為CYP2C19基因與氯吡格雷低反應性關系密切，然而我們在臨床工作中及部分研究［2-3］發現CYP2C19基因多態性與氯吡格雷低反應性及血小板抑制率不存在關聯性。血栓彈力圖（TEG）是凝血功能檢測方法之一，與光學比濁法相比它可以反映基因和非基因所有因素對氯吡格雷藥物激活程度及作用的整體影響。通過血栓彈力圖檢測，可以以具體的血小板抑制率來全面、準確反應患者對氯吡格雷藥物的反應性，從而分析CYP2C19基因多態性與血小板抑制率及氯吡格雷藥物低反應性的關系，并明確其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2016年2月至2017年2月于鄭州大學第一附屬醫院心內科圍手術期服用氯吡格雷行PCI的患者404例。排除標準：（1）有阿司匹林腸溶片及氯吡格雷使用禁忌證；（2）血小板計數 ＞350×109/L或＜125×109/L；（3）合并使用其他抗血小板藥物；（4）有嚴重肝腎功能不全及凝血功能障礙；（5）合并腫瘤、免疫系統疾病、嚴重貧血、感染性疾病等；本研究共納入404例患者，其中男290例（71.8%），女114例（28.2%），平均年齡（60.35±10.87）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物使用方法 所有患者術前均給予正規雙聯抗血小板藥物治療，阿司匹林腸溶片100 mg/d（拜耳醫藥保健有限公司）和氯吡格雷75 mg/d（賽諾菲杭州制藥有限公司），術前不足4 d的患者首次給予負荷劑量即服用阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷300 mg（急診患者600 mg）。術后常規服用阿司匹林腸溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。雙聯抗血小板藥物治療至少持續1年。

1.2.2 CYP2C19基因檢測方法及分組 PCI術后次日用EDTA（乙二胺四乙胺）抗凝管采血2 mL，通過上海百傲科技有限公司提供的血液基因組DNA提取試劑盒，提取外周血DNA與固有基因探針的基因芯片進行特異性雜交，經過酶促顯色反應，測定基因中的單核苷酸信息，確定基因型。根據基因測序結果分組：Ⅰ組：快代謝組（野生型純合子型CYP2C19*1*1）；Ⅱ組：中等代謝組（野生型與突變基因雜合子型CYP2C19*1*2和CYP2C19*1*3）；Ⅲ組：慢代謝組（突變基因純合子與雜合子型CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3及CYP2C19*3*3）。

1.2.3 血栓彈力圖檢測血小板抑制率方法 PCI術后次日空腹抽血2～3 mL，利用血栓彈力圖凝血分析儀5000（Haemoscope公司，美國）及配套試劑，包括高嶺土、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板XI-IIa因子混合而成）及 ADP（2 μmol/L），通過TEG軟件以ADP為激活物測定氯吡格雷的抗血小板抑制率。根據相關研究［4］和Haemoscope公司產品說明，血小板ADP受體抑制率＜30%定義為氯吡格雷低反應性（CLR），血小板抑制率≥30%定義為正常反應性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料用百分比率表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 3組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血小板計數之間均未見統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同CYP2C19基因型患者的一般資料Tab.1 General data of patients with different CYP2C19 genotypes 例（%）

2.2 CYP2C19基因型與血小板抑制率分布情況 404例患者中Ⅰ組快代謝型（CYP2C19*1*1）有184例，占45.5%；CLR有22例，占5.4%。Ⅱ組中等代謝型，其中CYP2C19*1*2共154例，占38.1%；CYP2C19*1*3共29例，占7.2%；CLR有26例，占6.4%。Ⅲ組慢代謝型，其中CYP2C19*2*2共24例，占5.9%；CYP2C19*2*3共12人，占2.9%；CYP2C19*3*3共1人，占0.2%；CLR有8例，占1.9%。見表2。

2.3 CYP2C19基因型與血小板抑制率及氯吡格雷的藥物低反應性比較 將3組間血小板平均抑制率采用秩和檢驗比較，差異無統計學意義（χ2=5.936，P=0.312）；3組間的氯吡格雷低反應性采用卡方檢驗比較，差異無統計學意義（χ2=2.444，P=0.295），其中Ⅰ組與Ⅱ比較差異無統計學意義（χ2=0.409，P=0.522），Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無統計學意義（χ2=2.453，P=0.117），Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統計學意義（χ2=1.295，P=0.255），見表3。

表3 CYP2C19基因型與氯吡格雷低反應性關系Tab.3 Relationship between CYP2C19 genotype and clopidogrel low reactivity例

3 討論

氯吡格雷是一種噻吩吡啶類P2Y12?ADP受體拮抗劑，能不可逆地選擇結合血小板表面的PCY12受體，減少血小板聚集，作為指南中圍手術期抗血小板用藥的IB類被推薦應用［5］。氯吡格雷服用后只有15%在細胞色素酶P450系統調控下經兩步氧化反應后才能轉化為具有活性的代謝產物，其中CYP2C19是其中一種重要的調控基因。研究表明CYP2C19基因存在兩個重要的功能缺失型等位基因，CYP2C19*2和CYP2C19*3，它們可以提前終止蛋白質的合成，使氯吡格雷活性代謝成份生成減少，產生藥物低反應性，降低其抗血小板作用。但BOUMAN等［6］研究顯示CYP2C19基因型不影響氯吡格雷活性代謝產物的生成，無論慢代謝還是快代謝均未對氯吡格雷的療效產生顯著影響。那么CYP2C19基因型突變與血小板抑制率及氯吡格雷的藥物反應性之間有無相關性尚未研究清楚。

本研究搜集PCI術后服用氯吡格雷并行血栓彈力圖檢測的患者，研究其CYP2C19基因分布，并通過血栓彈力圖檢測血小板抑制率來判斷氯吡格雷的藥物反應性，探討CYP2C19三組基因型與血小板抑制率及氯吡格雷的藥物反應性之間的相關性。本研究中的404例患者，野生純合子型（CYP2C19*1*1）共184例，占45.5%；野生型與突變基因雜合子型（CYP2C19*1*2、*1*3）共183例，占45.3%；突變基因純合子與雜合子型（CYP2C19*2*2、*2*3、*3*3）共37人，占9.2%。這與周健等［7］前期調查結果基本一致。在本研究中中等代謝及慢代謝共220例，但CLR只有34例，占8.4%，由此可見基因突變型并不都會引起氯吡格雷的低反應性。3組間血小板抑制率及氯吡格雷的低反應性比較均無統計學差異（P＞ 0.05），這與CALDERóN?CRUZ等［8］提出氯吡格雷的藥物低反應性并非由CYP2C19基因引起，基因多態性與藥物抵抗無關的結果相一致。

氯吡格雷的抗血小板反應多樣性的原因主要有以下三個方面：細胞代謝因素、基因多樣性、臨床實際因素［9］，其中基因多態性只是其中一個重要的方面；并且氯吡格雷在轉化過程依賴多種 CYP（cytochrome P?450）共同介導，第一步主要有 CYP1A2、CYP2B6，第二步主要有 CYP3A4/5、CYP2C9、CYP2B6等，它們共同與CYP2C19按照不同比例進行催化反應形成氯吡格雷的活性產物。GOSWANMI等［10］發現 CYP2C19在氯吡格雷第一步氧化代謝中起到45%的作用，在第二步起到21%的作用。在影響氯吡格雷的抗血小板作用中，CYP2C19基因多態性大約占12%的歸因效度［11-12］。因此單獨檢測CYP2C19基因可能無法預測氯吡格雷的低反應性，應同時結合其他相關實驗室檢查。CYP2C19基因檢測及血栓彈力圖檢測血小板抑制率都是從不同方面來預測氯吡格雷的藥物反應性，目的都是早期識別高危患者，及時調整藥物應用，盡可能減少心血管不良事件的發生。本研究只討論了基因多態性和血小板抑制率及氯吡格雷藥物反應性關系，并未追蹤患者術后心血管不良事件的發生率，但NAGASHIMA等［13-14］相關分析發現，無論是否攜帶CYP2C19突變基因，患者出現心血管不良事件的發生率并無差異，甚至認為氯吡格雷的藥物代謝不良反應與是否攜帶突變CYP2C19基因無關。目前在臨床實踐中對患者使用氯吡格雷是否需要CYP2C19基因及血栓彈力圖測定仍有爭議，因此關于基因多態性與氯吡格雷的藥物反應性的關系仍需要多中心、大規模的臨床研究與試驗。

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