經支氣管內鏡治療氣管-支氣管結核76例的療效

張東 孫昕 秦中華 秦超

1天津市海河醫院結核科，天津市呼吸疾病研究所，國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室（天津 300350）； 2天津市海河醫院呼吸科，天津市呼吸疾病研究所，國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室（天津 300350）； 3天津市海河醫院檢驗科（天津 300150）

氣管-支氣管結核（tracheobronchial tuberculo?sis，TBTB）是肺結核的一種特殊類型，因其病灶局限于氣管和支氣管，臨床表現及影像學檢查不典型而延誤診治。TBTB的發病率約占活動性肺結核患者的10%～40%［1］。單純全身抗結核治療對支氣管內膜結核繼發的腔內病變效果差，往往不能阻止支氣管狹窄的發生，并且容易導致肺不張、毀損肺等嚴重并發癥的出現［2］。近年來，支氣管鏡技術的推廣，為這類患者的治療帶來了新的曙光［3-4］。但是臨床上有關支氣管鏡聯合治療與常規治療的對比研究報道較少，因此本研究通過回顧性對比分析在天津市海河醫院結核科接受聯合治療和常規治療兩組患者的臨床轉歸情況，進一步闡明支氣管鏡技術對TBTB患者的治療價值，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天津市海河醫院2015年1月至2016年12月期間，收治的76例初治成年活動性TBTB患者，其中男23例，女53例，男女比例為 1∶2.3；年齡 16～79歲，平均（36.0±10.5）歲。主要臨床癥狀：咳嗽35例，咳痰20例，胸悶、氣短10例，咳血5例，低熱6例。所有患者經支氣管鏡檢查并病理活檢確診為活動性TBTB，其中炎癥浸潤型11例，潰瘍壞死型34例，肉芽增殖型32例。內鏡下檢查單發病灶56例，多發病灶20例。根據患者是否進行支氣管鏡下介入治療分為聯合治療組（56例）和常規治療組（20例）。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位、病理類型等方面均無明顯差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床病理特征比較Tab.1 Comparison of the clinical and pathological features between the two groups

1.2 方法 常規治療組采用全身抗癆治療并霧化吸入抗癆藥物；聯合治療組除以上基礎用藥外，根據病情定期行支氣管鏡（Olympus BF?260型，日本）檢查，并根據具體病變情況分別給予局部注藥、球囊擴張、氬氣刀電切或支架植入等綜合治療。炎性浸潤型、潰瘍壞死型患者，清除干酪壞死物，局部注藥；肉芽型采用氬氣或微波熱消融處理；合并狹窄患者可考慮球囊擴張。所有操作均由兩位副高級職稱以上醫師共同進行，遇到爭議協商解決。

1.3 療效觀察 定期門診隨診，詳細記錄患者臨床癥狀（咳嗽、咳痰）是否緩解及緩解時間、痰細菌學檢測結果、胸部CT等影像學及支氣管鏡下改變等資料，同時記錄治療過程中內鏡操作、藥物等不良反應發生情況。總體療效根據以上幾方面綜合評估［5，13］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件，計量數據釆用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間有效率比較采用四格表或行X列的卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 聯合治療組觀察期內50例患者癥狀全部緩解，緩解率89.3%；對照組中有5例患者癥狀不緩解，緩解率為75.0%，組間比較差異無統計學意義（χ2=2.43，P=0.12＞0.05）；聯合治療組癥狀平均緩解時間為（17.5±4.3）d；常規治療組平均緩解時間為（28.9±4.9）d，兩組比較差異有統計學意義（t=5.22，P=0.02＜0.05）。聯合治療組痰菌陰轉者為45例（80.4%），痰菌轉陰時間（60.6±11.3）d；常規治療組痰菌陰轉10例（50.0%），轉陰時間（75.7±20.2）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者總體療效比較，見表2，總有效率分別為92.9%和60.0%，差異有統計學意義（χ2=12.0，P=0.001）。觀察期間兩組患者均未出現治療有關嚴重不良反應，兩組患者不良反應發生率無差異（χ2=2.62，P=0.10＞0.05）。

表2 兩組患者療效評估Tab.2 Curative rate between the two groups例（%）

2.2 相關性比較 經過相關性分析發現，病變侵犯面積的百分比與治療次數呈正相關，病變面積越大，治療次數越多（r=0.296，P=0.025＜0.05）；我們按照病變類型分類后，發現治療次數與病理類型也存在一定的相關關系，肉芽增生型結核治療次數多，炎癥浸潤型治療次數少（r=0.323，P=0.014＜0.05），見圖1。其他變量間比較均沒有相關性（P＞0.05）。

3 討論

近年來肺結核病在世界范圍內有復發趨勢，嚴重危害人類健康。這與HIV的流行、結核分枝桿菌耐藥、貧窮、居住環境以及預防和治療系統不健全等因素有關［1-3］。支氣管結核是一種特殊類型的肺結核。據文獻報道10%～40%的活動性肺結核患者會羅患TBTB［6-7］。由于癥狀不典型、胸片等影像學篩查異性不高，所以TBTB可能與支氣管癌、肺炎和支氣管哮喘等疾患混淆而誤診。目前支氣管鏡仍舊是確診和評估的重要方式［8］。本實驗76例患者中，女53例，占69.7%，且多為年輕患者，與之前其他的研究報道類似［9-12］。TBTB女性高發的確切機制不清，目前推測可能與社會文化或者審美方面的因素，女性患者不像男性患者那樣經常吐痰，女性支氣管管腔更細，包含結核桿菌的痰液在氣管壁留置時間較長有關。QING等［11］報道潰瘍壞死型是最常見TBTB類型，本研究也發現所有病理類型中潰瘍壞死最多，占44.7%。

支氣管結核病變局部血供不良，局部組織缺氧，而且呈酸性，這些都會嚴重影響抗結核藥物在局部病變組織的滲透能力，治療效果不理想，支氣管狹窄甚至肺不張等并發癥增加［13］。因此尋找診斷和治療支氣管結核的有效方法就成為目前臨床醫務人員的重要任務。目前隨著支氣管鏡介入治療技術廣泛開展，包括氬離子凝固治療、高頻電刀治療、冷凍治療和球囊擴張術在內的綜合介入治療手段在TBTB治療中發揮了巨大的優勢。支氣管內鏡局部治療方法，可以有利的清除官腔內的分泌物和干酪樣壞死組織，消除炎癥反應，減輕支氣管黏膜的充血水腫和糜爛，使增生的肉芽組織逐漸消散［14］。本研究對比分析介入治療組與常規治療組的療效發現，介入治療組在癥狀平均緩解時間，痰菌陰轉時間、痰菌陰轉率，以及總體療效方面均顯著優于常規治療組。這與國內有關研究報道基本一致［8，15-16］。結核病變本身具有多樣性，每一個患者往往是多種形態并存，治療時要根據患者具體情況選擇不同的治療方法綜合應用才能達到最好的療效。已有研究［15-20］證實，對支氣管結核的局部治療而言，無論是高頻電刀或氬氣刀或冷凍治療或球囊擴張等任何單一方法的治療，其療效明顯低于綜合治療。內鏡下綜合治療療效徹底，并發癥少，療程短和創傷小，更容易被患者接受。本研究通過相關性分析首次發現內鏡下綜合次數與患者病理類型和病變面積呈正相關關系。病變面積越大，治療次數越多；肉芽增生型結核治療難度大，次數多；炎癥浸潤型治療次數少。TBTB早期以炎癥浸潤、滲出病變為主，療效明顯；中晚期出現肉芽腫增殖和纖維瘢痕，治療效果差、難度增大［5，12，16］。

綜述所述，為了進一步提高TBTB的治療效果，內鏡下綜合治療主張在疾病早期炎癥滲出期階段進行積極干預。然而TBTB早期臨床表現和影像學檢測均缺乏特異性，容易誤診為慢性支氣管炎、哮喘、肺癌等疾病［10，17-20］，所以，要加強對呼吸科醫護人員的培訓，提高對支氣管內膜結核的臨床診斷能力，臨床上對具有可疑癥狀的患者早期進行支氣管鏡檢查，早發現、早治療。誠然，本研究尚存在一些不足。內鏡下每種單一治療方式間的療效差別并未涉及，樣本例數相對較少，且為回顧性單中心研究。今后需在這些方面進一步深入研究。

圖1 治療次數與病變侵犯面積和病理類型的相關性Fig.1 Correlation between treatment times and pathological invasion area and pathological type

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