輸尿管軟鏡負壓鞘在輸尿管軟鏡治療感染性腎結石術中的應用

李天 孫祥宙 盛明 黃晨 李遜 何永忠

1廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科（廣州 510700）；2廣州醫科大學微創外科技術和產品轉化中心（廣州 510700）；3中山大學附屬第一醫院泌尿外科（廣州 510080）

隨著腔內微創技術的不斷發展，輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石術因具有創傷小、術后恢復快、并發癥少、出血少等優點，已經應用治療＞2.5 cm的腎結石［1］。但是，此方法只是將結石擊碎，不能將粉碎的結石碎片完全取出，術中主要是靠套石籃套取結石，耗時長，清石不徹底，容易形成石街等。因此，如何提高結石清除率、縮短手術時間、減少術后并發癥等成為亟待解決的問題。在負壓理念的指導下，我科使用輸尿管軟鏡負壓鞘在輸尿管軟鏡碎石術治療感染性腎結石取得了良好的療效。本文對輸尿管軟鏡負壓鞘在感染性腎結石碎石術中的應用進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選收集2016年8月至2017年4月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的病例共56例，入選標準［2］：（1）經超聲、KUB、IVP或CT 確診為單側的單發腎結石患者，直徑為20～30 mm；（2）由同一術者主刀，手術方式為逆行輸尿管軟鏡碎石取石術；（3）患者知情并簽訂同意書。排除標準［3］：（1）未能定期復查，隨訪資料不全者；（2）術中合并其他疾病要處理病例：如腎盂輸尿管連接部狹窄、腫物活檢等。術前患者均無放置雙J管，術前常規作中段尿細菌培養和藥敏試驗，其中大腸埃希菌10例，變形桿菌6例，銅綠假單胞菌3例，肺炎克雷伯桿菌2例，糞腸球菌6例，溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌各1例，細菌培養陰性者27例。術前積極控制感染3～5 d，手術開始前30 min使用抗生素。術后行尿結石成分分析，確認為感染性腎結石，以上患者分為A組30例，B組26例，B組患者使用輸尿管軟鏡治療感染性腎結石，A組在B組基礎上增加F12輸尿管軟鏡負壓鞘治療。兩組患者年齡、性別等無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 The basic data of the two groups ±s，例（%）

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 The basic data of the two groups ±s，例（%）

分組對照組治療組t/χ2值P值例數30 26性別（男/女）16/14 13/13 1.624 0.501年齡（歲）55.3±3.1 56.1±1.323 0.623結石大小（mm）25.2±2.7 24.8±3.8 1.348 0.624左側/右側18/12 11/15 2.132 0.487腎盂、腎中上盞17（56.7）14（53.8）1.915 0.537腎下盞13（43.3）12（46.2）1.743 0.546無積水16（53.3）15（57.8）2.467 0.437輕度10（33.4）8（30.7）2.854 0.423中度4（13.3）3（11.5）2.824 0.424體質指數（kg/m2）26.3±1.7 27.2±2.1 2.747 0.435

1.2 器械 輸尿管負壓吸引鞘（康醫博公司）由負壓吸引器、擴張管、中空的鞘管組成（圖1）。為雙腔軟鏡導引鞘，分別是用于導入輸尿管軟鏡等器械的通道和用于監測腎盂壓力的監測通道。連接好負壓吸引泵與壓力監護儀，可以邊碎石邊吸引，同時監測通道能合理控制腎盂內壓力，保證手術的安全性，同時，有效完全清理碎石。

圖1 輸尿管負壓吸引鞘Fig.1 Ureteral access sheath with vacuum suction

1.3 方法 患者腰硬聯合麻醉成功后在輸尿管硬鏡輔助下經尿道逆行留置Cook12/14Fr輸尿管軟鏡負壓鞘，對于輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡負壓鞘的患者，則使用輸尿管球囊在X線監測下擴張輸尿管狹窄后再置入。

B組和A組患者均行輸尿管軟鏡碎石取石術，經輸尿管軟鏡鞘置入OlympusURF?P5輸尿管軟鏡找到結石后，采用科醫人鈥激光碎石，擊碎后結石以套石籃取出，術中采用注射器注水法，以脈沖注水來保證手術視野清晰不影響手術操作為原則，A組使用輸尿管軟鏡負壓鞘，于外端連接負壓泵，調整負壓約為0.01 MPa，將碎片、沖洗液和膿苔等排出。術畢留置6F雙J管1條。

觀察患者的生命體征，術后第1天復查血常規、腎功能、PCT、CT等，對取出的結石進行結石成分分析均為磷酸鎂銨、碳酸磷灰石。術后1個月進行CT復查，并根據結果決定是否需再次治療。

1.4 觀察指標 對患者的腎盂內壓、結石清除率、手術時間、石街形成、術后發熱、炎癥指標（PCT、WBC）計數、住院時間、費用等方面進行統計。結石清除標準：術后CT復查殘石直徑≤0.4 cm、無引起梗阻積水和臨床癥狀，為無臨床意義結石［3］。治療情況可分為有效和無效，有效：結石被擊碎，并排出或碎石＜0.4 cm，術后無并發癥；無效：結石未被擊碎、存在≥0.4 cm的碎石未排出或術后出現并發癥，有效率=有效例數/組內總數，清除率=結石清出例數/組內總數。

1.5 統計學方法 使用SPSS 18.0進行計算，計數比較使用χ2檢驗，計量比較使用t檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療過程中兩組腎盂內壓的比較 見表2。

2.2 兩組手術時長、結石清除率對比 A組手術時長（80.1±2.2）min，B組手術時長（105.2±3.5）min，可以看出A組手術時長遠小于B組手術時長（P＜0.05）；另外，A組患者結石清除率96.2%，B組患者結石清除率為83.3%，而B組在結石治療清除率方面均優于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者手術中的腎盂內壓比較Tab.2 Comparison of two groups of patients with intraoperative renal pelvic pressure ±s，mmHg

表2 兩組患者手術中的腎盂內壓比較Tab.2 Comparison of two groups of patients with intraoperative renal pelvic pressure ±s，mmHg

組別B組A組t值P值11.345 0.000 11.839 0.000 13.051 0.000例數30 26腎盂內壓最小值12.5±4.8 0.4±3.1腎盂內壓最大值32.5±6.1 16.1±4.2腎盂內壓平均值23.3±4.9 9.6±2.8

表3 兩組手術時長、結石清除率比較Tab.3 Comparison of operation time and calculi clearance x±s

2.3 兩組住院時間和住院費用 見表4。

2.4 兩組患者的不良反應情況 見表5。

表4 住院時間和住院費用情況Tab.4 hospitalization time and cost of hospitalization ±s

表4 住院時間和住院費用情況Tab.4 hospitalization time and cost of hospitalization ±s

組別B組A組t值P值例數30 26住院時間（d）8.2±1.3 7.4±0.8 6.327 0.083住院費用（元）22 008.5±394.3 20 857.1±389.4 15.735 0.092

2.5 兩組炎癥指標（PCT、WBC）計數 見表6。

表5 不良反應情況Tab.5 Adverse reaction after operation 例

表6 炎癥指標（PCT、WBC）計數對比Tab.6 Comparison of calcitonin zymogen and leukocyte count after operation ±s

組別B組A組t值P值例數30 26 PCT（ng/mL）1.3±0.2 0.2±0.1 26.539 0.000 WBC計數（109/L）15.1±0.8 8.9±0.4 31.365 0.000

3 討論

逆行輸尿管軟鏡碎石取石術是經自然腔道來進行碎石，不用開刀，對患者創傷小，影響小，患者的康復比較快［4］。隨著輸尿管軟鏡等設備的日新月異，具備了更好的彎曲能力和視野，加上臨床醫師操作經驗的不斷積累，輸尿管軟鏡碎石術的手術適應癥也逐漸變寬。ABOUMARZOUK等［5］進行輸尿管鈥激光治療＞2 cm腎結石Meta分析后認為其具有一定的臨床應用價值；PALMERO等［6］比較了PCNL與RIRS治療2～3.5 cm腎結石，后者具有并發癥更低、住院時間短等優點。然而輸尿管軟鏡術中腎盂及腎盞是相對封閉的，逆行進入腎盂及腎盞的灌注液對腎盂內壓產生較大影響，易因腎內高壓引起一系列并發癥，且具有時間累積效應［7］；結石的大小和結石的位置是影響術后結石清除率的重要因素，鈥激光碎石的手術時間與結石的體積成正比，加上感染性結石內部有毒素和細菌，隨著裂解后容易被釋放進入灌注液，在高的腎盂內壓下，易造成灌注液返流吸收。正常生理狀態下腎盂內正常壓力＜ 10 cmH2O［8］。JUNG等［9］報道行RIRS時術中最大腎盂內壓力可達83～328 mmHg。因此對于輸尿管軟鏡碎石術治療感染性結石，嚴格控制手術時間、保持腎盂低壓來減少并發癥的發生，尤為重要。

段康等［10］認為輸尿管軟鏡負壓鞘連接的負壓吸引設備，在解決軟鏡術中腎盂高壓的情況非常有效，不僅降低腎盂內壓的同時還可以將沙化的結石碎片吸出體外，可降低患者術后的排石負擔。鄧小林等［11］通過改良輸尿管軟鏡工作鞘，使自制鞘術中可持續吸引并能實時監測腎盂內壓，相關病例報道稱結石的清除效率較高，手術效率明顯提高，相應的并發癥明顯減少。本文研究結果發現，A組腎盂內壓均明顯小于B組，說明輸尿管軟鏡負壓鞘連接的負壓泵可以有效降低腎盂壓力；TAKAZAWA等［12］報道了經尿道輸尿管軟鏡治療≥2 cm的腎結石20例的病例報道，平均手術時間為100 min。而本研究A組的平均手術時間明顯縮短。這是由于在負壓吸引的作用下，結石顆粒自動通過鏡鞘間隙或通過退鏡被吸出，減少了套石網籃的使用次數，避免了進出鏡的次數，大大提高了結石排出的效率和減少術后石街的形成概率，從而明顯縮短手術時間。同時輸尿管軟鏡負壓鞘連接的負壓泵所提供的負壓可以及時將腎臟內的沖洗液、膿苔等吸出，保持視野清晰，便于醫師的操作。負壓鞘的持續負壓，可消除鈥激光碎石引起的“暴風雪式”粉末及少量出血將不再影響術野，使術野更加清晰。另外，由于負壓的持續存在，術者注水速度可以適當增加，既保持視野清晰，又可以邊碎邊吸，減少了碎石可能沉積在腎下盞的情況。

本研究中，使用輸尿管負壓鞘有幾個方面值得注意：（1）先用輸尿管硬鏡進行輸尿管全程鏡檢，了解輸尿管有無狹窄等；（2）建議在X線監測下放置負壓鞘，掌握“寧淺勿深”原則，不強求一步到位，拒絕暴力，必要時使用輸尿管球囊擴張輸尿管狹窄；（3）擴張鞘的末端最好放置在距UPJ 0.5～1.0 cm處，不合適置于輸尿管扭曲的下方，避免負壓吸引后造成引流不通暢；（4）負壓鞘表面親水涂層很重要，直接用水打濕即可，不要用紗布蘸水來外涂；（5）兩手指夾持手指環，均勻用力，大大減少了由于操作不平穩帶來的風險；（6）若大量碎石堆積在負壓鞘內，可將輸尿管軟鏡退至中心負壓吸引通道處，以便結石吸出，要求退鏡過程應輕柔，避免軟鏡與結石之間摩擦引起的損耗；（7）由于中空的鞘管在X線監測下顯影不良，術中應留意好鞘管上的刻度。

DENG等［13］報道智能監控腎盂內壓輸尿管軟鏡負壓吸引取石術93例，術后發熱4.3%（4/93），在安全的腎盂內壓范圍內進行手術，可減少術后并發癥的發生。本研究A組的腎盂內壓均低于B組，持續的負壓使術中出現高于返流閾值的時間大大減少，降低了出現最大腎盂內壓高于返流閾值的可能，也降低最大腎內壓力持續時間，減少了結石中細菌和內毒素通過返流進入血液的機會，減少了并發癥發生的可能。A組持續處于負壓狀態，不僅手術時間短于B組，而且使術中發生返流的可能明顯縮短，導致術后PCT、WBC計數等相關炎癥指標出現明顯差異。本研究A組術后發熱3.85%（1/26），這說明保持腎盂壓力處于低壓狀態下有利于減少術后發熱等情況，減少SIRS的發生，提高了手術治療效果和保證了手術安全性。

綜上所述，輸尿管軟鏡負壓鞘在輸尿管軟鏡治療感染性腎結石術中是安全、有效的，縮短手術時間的同時提高結石清除率，減少術后并發癥的發生，具有良好的臨床應用價值。但由于本研究共統計病例56例，樣本量相對較小且無患者隨訪的相關資料，故無法評估患者術后復發及遠期并發癥的情況，為本研究不足之處，這些有待于更進一步的臨床資料的積累。

［1］BREDA A，ANGERRI O.Retrogradeintrarenal surgery for kid?ney stones larger than 2.5 cm［J］.Curr Opin Urol，2014，24（2）：179?183.

［2］ZENG G，ZHAO Z，WU W，et al.Combination of debulking single?tract percutaneous nephrolithotomy followed by retro?grade intrarenal surgery for staghorn stones in solitary kidneys［J］.Scand J Urol，2014，48（3），295?300.

［3］BERARDINELLI F，DE FRANCESCO P，CINDOLO L，et al.1130 the surgical experience influences the safety but not effica?cy of RIRS for kidney stones：A propensity score analysis［J］.Eur Urol Suppl，2016，15（3）：268?272.

［4］EINAHAS A，IBRAHIM H，YOUSSEF R，et al.Flexible ure?terorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10 ?20 mm［J］.BJU Int，2012，110（6）：898?902.

［5］ABOUMARZOUK O M，MONGA M，KATA S G，et al.Flexi?ble ureteroscopy and laser lithotripsy for stones＞ 2 cm：a sys?tematic review and meta?analysis［J］.J Endourol，2012，26（10）：1257?1263.

［6］PALMERO J L，DURáNRIVERA A J，MIRALLES J，et al.Comparative study for the efficacy and safety of percutaneous nefhrolithotomy（PCNL） and retrograde intrarenalsurgery（RIRS）for the treatment of 2?3，5 cm kidney stones［J］.Arch Esp Urol.2016，69（2）：67.

［7］ZHONG W，ZENG G，WU K，et al.Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever［J］.J Endourol，2008，22（9）：2147?2151.

［8］REHMAN J，MONGA M，LANDMAN J，et al.Characteriza?tion of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureter?al access sheaths［J］.Urology，2003，61（4）：713?718.

［9］JUNG H，OSTHER P J.Intraluminal pressure profiles during flexible ureterorenoscopy［J］.Springerplus，2015，4：373.

［10］段康，劉齊貴，王躍力，等.軟鏡下使用專利吸石測壓輸尿管擴張鞘結合鈥激光治療腎結石的臨床研究［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（24）：4662?4665.

［10］DUAN K，LIU Q G，WANG Y L，et al.Clinical study on treat?ment of renal calculi with patent ureteral sheath used in con?junction with vacuum suction system during flexible ureterosco?py［J］.Chin J Clinicians（Electronic Edition），2015，9（24）：4662?4665.

［11］鄧小林，宋樂明，鐘久慶，等.可智能監控腎盂內壓的輸尿管軟鏡吸引取石術的臨床應用［J］.中華泌尿外科雜志，2016，37（5）：385?388.

［11］DENG X L，SONG L M，ZHONG J Q，et al.The clinical appli?cation of suctioning flexible ureteroscopy with automatically con?trolling renal pelvic pressure［J］.Chin J Urol，2016，37（5）：385?388.

［12］TAKAZAWA R，KITAYAMA S，TSUJII T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2&emsp；cm or greater［J］.Int J Urol，2012，19（3）：264?267.

［13］DENG X，SONG L，XIE D，et al.A novel flexible ureterosco?py with intelligent control of renal pelvic pressure：an initial ex?perience of 93 cases［J］.J Endourol，2016，30（10）：1067?1072.