經皮經肝膽囊穿刺術不同干預時機對重癥急性膽源性胰腺炎的影響

張建軍 瞿海龍 張冰 梁璐

河北大學附屬醫院急診醫學科（河北保定 071000）

膽石癥所致急性胰腺炎占發病原因的35%～65%［1］，部分患者發展為重癥胰腺炎，總體病死率約占5%［2］。解除膽道梗阻所致的高壓是疾病緩解的關鍵，經皮經肝膽囊穿刺術（percutaneoustran?shepaticgallbladder drainage，PTGBD）操作簡單，安全性高，能夠有效地緩解膽管內高壓［3-4］。本文作者就PTGBD不同時間干預膽源性重癥急性胰腺炎的效果進行研究比較，以期找出最佳治療時機，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64病例均選自2013年7月至2017年7月河北大學附屬醫院治療的重癥急性膽源性胰腺炎患者。按照發病至行PTGBD的時間分為A組（＜72 h，n=28）、B組（72～120 h，n=22）和C組（120～148 h，n=14）。A組病例中，男16例，女12例，年齡21～65歲，平均（38±6.4）歲。B組病例中，男15例，女7例，年齡28～49歲，平均（42±7.9）歲。C組病例中，男9例，女5例，年齡22～51歲，平均（40±9.5）歲。

1.2 納入標準 所有SAP的診斷標準均符合2015年《日本急性胰腺炎治療指南》的嚴重程度分級標準［5］以及膽源性胰腺炎相關診斷標準［6］。

1.3 排除標準 （1）合并胰腺腫瘤和（或）肝內腫瘤；（2）合并嚴重凝血功能障礙；（3）合并血小板計數＜50 × 109/L；（4）合并胰管內結石；（5）非梗阻型膽源性胰腺炎。

1.4 方法

1.4.1 一般治療 所有患者均給予吸氧、胃腸減壓、鼻腸管腸內營養、疏通腸道，維持水、電解質和酸堿平衡，保肝護胃，抑制胰酶分泌，抗氧化，抗生素抗感染等治療；呼吸衰竭者給予機械通氣；血液濾過清除炎性介質，并進行液體管理［7］。

1.4.2 穿刺方法 完善凝血功能等檢查后，取平臥位，超聲定位后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在B超引導下用F?8穿刺針通過肝臟進入膽囊后，回抽見膽汁后拔出針芯，放入導管絲，沿導管絲置入導管，注射器抽吸膽汁后，證實管道通暢，固定引流管，外接引流袋。

1.5 觀察指標 觀察3組治療前及治療后48 h化驗室檢驗指標：白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、血清總膽紅素（TBIL）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平，以及APACHE?Ⅱ評分；3組腹痛緩解時間、胰腺膿腫發生率、住院時間、死亡率及患者滿意率。

1.6 統計學方法 SSPS 10.0進行數據處理，以表示計量資料，組間比較采取t檢驗，計數資料以百分率比較，組間比較采用卡方分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后相關資料比較 3組實驗室檢查指標及APACHE?Ⅱ評分治療后明顯低于治療前，差異具有顯著性（P＜0.05）；A組分別與B組和C組比較，WBC、CRP、TBIL、ALT等化驗指標差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組實驗室檢查及APACHE?Ⅱ評分比較Tab.1 The comparison of laboratory indexes and APACHE?ⅡScore among three groups ±s

表1 3組實驗室檢查及APACHE?Ⅱ評分比較Tab.1 The comparison of laboratory indexes and APACHE?ⅡScore among three groups ±s

組別A組例數28 B組22 C組14時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后WBC（× 109/L）16.86±7.61 13.99±5.18 19.01±8.16 16.98±7.99 19.07±8.33 17.09±9.61 CRP（mg/L）29.88±6.47 20.21±8.94 37.03±13.08 30.16±15.29 59.87±26.30 46.80±21.16 TBIL（μmmol/L）56.23±6.34 40.95±11.08 98.91±19.61 64.89±16.39 100.17±21.81 65.03±15.30 ALT（U/L）139.68±32.99 80.03±18.08 162.85±40.53 139.72±41.22 198.28±49.61 149.04±56.31 APACHE?Ⅱ評分10.23±1.82 9.28±1.35 13.98±2.02 11.03±2.08 14.01±2.77 11.06±2.91

2.2 3組患者腹痛緩解時間、胰腺膿腫發生率、住院時間、病死率及患者滿意率比較 A組分別與B組、C組比較，在腹痛緩解時間、胰腺膿腫發生率、住院時間、病死率及患者滿意率等方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組腹痛緩解時間、胰腺膿腫發生率、住院時間、病死率及患者滿意率比較Tab.2 The comparison of disappearancetimeofabdominalsign，incidence of pancreatic abscess，hospitalization time，mortality and patient satisfaction among three groups ±s

表2 3組腹痛緩解時間、胰腺膿腫發生率、住院時間、病死率及患者滿意率比較Tab.2 The comparison of disappearancetimeofabdominalsign，incidence of pancreatic abscess，hospitalization time，mortality and patient satisfaction among three groups ±s

組別A組B組C組28 22 14 10.5±3.6 25.5±10.0 38.2±15.2 1（3.6%）2（9.1%）2（14.3）29.5±7.6 35.5±8.2 38.2±10.9 0（0%）1（4.5%）2（14.3%）28（100%）19（86.4%）10（71.4%）例數 腹痛緩解時間（h） 胰腺膿腫發生率（例，%） 住院時間（d） 病死率（例，%） 患者滿意率（例，%）

3 討論

膽源性胰腺炎持續的膽道高壓，使胰周液體積聚、腹內高壓、感染加重，從而出現休克、急性炎癥反應綜合征以及多臟器功能衰竭等，甚至死亡［8-9］。ACOSTA等［10］認為肝胰壺腹部的梗阻持續時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度呈正相關，發病超過24 h即可發生胰腺出血、壞死，48 h后壞死更加廣泛，大于72 h并發癥將大大增加。因此，盡快解除膽道梗阻是緩解病癥的關鍵，PTGBD操作簡單，對全身生理狀況影響小，可以短時間解除發病的使動因素，更適合危重患者。有研究認為入院后48～72 h行膽道減壓可以減少重癥膽源性胰腺炎的并發癥及死亡率［11］。本研究A組相比于B組及C組，治療前和后的化驗室檢查及APACHE-Ⅱ評分差異明顯，發病72 h內全身炎癥反應及內環境處于進展期，早期干預易于恢復，因此患者腹痛緩解時間短，住院時間及病死率低于其它兩組，患者滿意率高。世界胃腸病學組織也建議在患者發病72 h或入院24 h內對梗阻性膽源性胰腺炎進行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）治療［12-13］。因此，早期解決膽道梗阻可顯著改善患者預后。我們建議：膽道梗阻引起的重癥胰腺炎患者，排除禁忌癥后應盡早行PTGBD緩解膽道高壓。仍需注意的是PTGBD改變了膽汁生理流道；膽道梗阻還需后續處理［14］。

總之，PTGBD早期（72 h）干預重癥急性膽源性胰腺炎，安全有效，可以縮短住院時間，降低病死率。

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