間歇性完全性左束支阻滯掩蓋急性冠脈綜合征一例

徐思怡 應許青 蔡衛勛

患者男，62歲，因“胸悶半月”入院。入院查體：脈搏74次/min，呼吸19次/min，血壓 158/91 mmHg，體溫36.7℃。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。輔助檢查：我院首次靜息心電圖(圖1)示：竇性心律，V1導聯ST段上斜型抬高0.1 mV，V2、V3導聯ST段弓背型抬高0.05～0.1 mV，V1～V5導聯T波深倒置或負正雙向，V2導聯可疑Q波，提示急性前間壁心肌梗死可能。詢問患者既往是否有心肌梗死等相關病史，患者予以否認，遂以心電圖危急值告知臨床首診醫生。首診醫生翻閱患者既往就診材料發現患者10 d前外院心電圖示：① 竇性心律；② 完全性左束支阻滯。對危急值心電圖表示疑問，并再次行心電圖檢查(圖2)：可見完全性左束支阻滯型QRS波群和窄QRS波群(同圖1)兩種圖形，V4導聯可見S波有切跡(Cabrera征)。心電圖診斷：竇性心律，急性前間壁心肌梗死心電圖改變，變異型心絞痛不能排除，間歇性完全性左束支阻滯。急查TNI(-)。心臟超聲示：主動脈硬化，二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退。冠脈造影示：左前降支中段重度狹窄。結合患者胸悶已有半月病史、心電圖表現及冠脈造影結果，臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。遂行手術植入支架一枚。術后第二天患者胸悶癥狀緩解，24 h動態心電圖檢查可見間歇性完全性左束支阻滯。半月后復查動態心電圖(圖3)示完全性左束支阻滯。

討論ACS包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。長期以來，心電圖在左束支阻滯合并ACS診斷上明顯受限。而僅就此份心電圖而言，亦無法排除心肌梗死可能。目前對于左束支阻滯合并急性心肌梗死，尚無統一的心電圖診斷標準，較有代表性的有Sgarbossa診斷標準[1](表1)，在此基礎上后續又出現了Stephen等于2012年提出的 ST/S比值的概念，即改良版的Sgarbossa診斷標準[2](表2)，及Philips QRS面積標準等。這些標準在對左束支阻滯伴急性心肌梗死診斷上的特異性較好，但敏感性都不夠理想[3]，使其在臨床應用上有較大局限性。究其原因，正常心室除極始于室間隔中部，從左向右除極，除極向量方向為自右向左后方。而左束支阻滯時，心室初始除極向量方向改變為自右向左，此時心電圖V1、V2導聯QRS波呈QS型或rS型，左胸導聯q波消失而呈R波，且無S波，同時伴隨著ST-T的繼發性改變。當左束支阻滯合并急性心肌梗死時，便可能掩蓋心肌梗死時出現的異常Q波、ST段抬高及T波改變的心電圖表現，使心肌梗死心電圖特點變得不典型而發生漏診。本例患者V4導聯出現S波有切跡(Cabrera征)，有學者提出左束支阻滯伴急性心肌梗死時，Sgarbossa標準聯合QRS波群特點可提高其對心梗診斷的敏感性和特異性，尤其是Sgarbossa 5分聯合Cabrera征對左束支阻滯合并急性心肌梗死診斷價值最大[4]。

圖1 我院首次靜息心電圖

圖2 我院第二次靜息心電圖

2007年10月，歐洲心臟病學會、美國心臟病學會、美國心臟協會和世界心臟聯盟(ESC/ACC/AHA/WHF)組成的聯合專家組共同發表了“心肌梗死全球統一定義”的專家聯合共識，認為心電圖提示新發的ST-T缺血性改變、新發的左束支阻滯和/或病理性Q波的形成，是急性心肌缺血的心電圖診斷標準之一。該患者心電圖出現間歇性完全性左束支阻滯，冠脈造影結果為左前降支中段重度狹窄，追溯到該患者一年前體檢結果為正常心電圖，考慮完全性左束支阻滯可能為此次發病引起，并支持急性心肌缺血的臨床診斷。

現就QRS波間歇性正常化的出現提出以下兩種可能情況：① 左束支缺血損傷引起間歇性完全性左束支阻滯，其出現多是由于左束支不應期的間歇性病理性延長。該病例只見兩種形態QRS波形，首先考慮為有效不應期間歇性延長所致。當有效不應期延長時，激動落入不應期內出現寬大的QRS波形態，而當有效不應期恢復正常時，下一激動又可脫離有效不應期，即可見正常形態QRS波。② 左前降支除參與左束支主干供血外，還參與右束支的供血。

圖3 半月后復查心電圖

表1 左束支阻滯伴急性心肌梗死的Sgarbossa診斷標準

≥3分時診斷意義較大

表2 左束支阻滯伴急性心肌梗死的改良Sgarbossa診斷標準

三項中至少有一項符合該患者左束支阻滯間歇性出現，亦可能為左右束支同時損傷，使兩者相對不應期發生延長。當激動通過左、右束支傳導時間差≥40 ms時，即出現寬大QRS波形；兩側束支傳導時間差≤25 ms時，出現正常QRS波形態；25 ms<兩側束支傳導時間差<40 ms時，理論上可見不完全性左束支阻滯形態的QRS波，但該患者由于采集時間所限而未能發現。該患者行冠脈造影支架植入術后，胸悶癥狀緩解，術后動態心電圖示間歇性完全性左束支阻滯，半月后復查動態心電圖示完全性左束支阻滯，可能由于左前降支中段的慢性阻塞及本次ACS病程中已造成左束支不可逆的損傷，從而造成永久性左束支阻滯。該患者心電圖因發病期間出現了間歇性完全性左束支阻滯，使得原本被完全性左束支阻滯掩蓋的ST-T改變及異常Q波得以暴露，進而幫助醫生避免了對ACS的漏診，同時患者也得到了及時的治療。心電圖作為一種無創性檢查，盡管對于ACS診斷有一定局限性，但其操作的便利性和靈活性是其優勢所在，在臨床工作中需結合患者癥狀、體征及其他輔助檢查方能使其發揮更大的作用。

[1] Sgarbossa EB，Pinski SL，Barbagelata A，et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block[J].N Engl J Med，1996，334(8):481-487.

[2] Smith SW，Dodd KW，Henry TD，et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule[J].Ann Emerg Med，2012，60(6)：766-776.

[3] Gregg RE，Helfenbein ED，Babaeizadeh S.New ST-segment elevation myocardial infarction criteria for left bundle branch block based on QRS area[J].J Electrocardiol，2013，46(6)：528-534.

[4] 張兆國，馬宏艷，李秀云.左束支阻滯對合并急性心肌梗死的心電圖的影響及其診斷步驟[J].心電圖雜志:電子版，2012(2):124-126.