尼沙赫精準心電圖與心電圖同步分析冠心病改變的臨床研究

劉力 趙文姣

隨著社會經濟的發展和人們生活水平的提高，冠心病的發病率逐年上升，且日益年輕化[1-3]。冠狀動脈造影是冠心病診斷的金標準；心電圖是診斷冠心病最方便、經濟、無創的方法[4]；尼沙赫精準心電圖(SaahECG)是繼心電圖(ECG)發明115年后的今天，又一新的發明及發現。它沒有改變ECG的基本波形，而是在P波和 T 波及P波前的時程范圍內掃描記錄到了新波形，顯示了傳統ECG在心房和心室內隱藏的心臟電信號，通過體表可描記竇房結—心房—房室結—希氏束—浦肯野纖維及ST-T段的電活動，記錄到這些生理性新小波的特征與識別。對冠心病、 心梗ECG的無ST-T改變或不能確診T波改變的，SaahECG都可以顯示其電活動改變[5]。我們對871例疑似冠心病(非ST段抬高)的患者同步進行SaahECG及ECG檢查，再以冠脈造影結果為標準評價二者對冠心病的診斷價值[6]。

全信息SaahECG，是通過將信號分拆，重新分配，將不同維度區域信號，重構相空間，再合并尋找不同間隙基點，這個間隙波就是SaahECG的新波形(微小的正弦波)，能夠體表記錄到心臟電活動(心臟內興奮點和傳導系統)的一種無創方法?？梢杂^察到心臟傳導不同部位的電生理特點及不同部位波形，并可實現逐波記錄。標測出新參數數據，提供了數據化形態學改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2014年 3月至2016年3月在我院就診的疑似冠心病患者871例為研究對象，根據1979年WHO推薦的冠心病診斷為標準，對其進行同步ECG與SaahECG檢測。篩選出75 例非ST段抬高型(non-ST-segment elevation，NSTE)患者，其中男55例，女20 例，年齡37～69歲，平均(55.99±7.07)歲，75例患者均為接受冠脈造影檢查的住院患者，且符合以下標準：① 有胸痛或胸悶癥狀；② 在行冠脈造影檢查前均同步接受SaahECG及ECG檢查；③ 排除以下疾病,房室阻滯、心臟瓣膜病、心肌肥厚、心肌病、陳舊性心肌梗死、先天性心臟病等疾病；嚴重心功能不全、肝腎腦部疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤及電解質紊亂。

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖行常規12導聯ECG檢查 診斷標準參照《臨床心電圖學》,正常ST段的特征,① 壓低:任何導聯應<0.05 mV；② 抬高:肢導聯應<0.1 mV，胸導聯<0.3 mV(通常V1～V3達0.3 mV,V4～V6則較少高出0.1 mV)[6]。

1.2.2 冠脈造影 至少一支或多支主要冠狀動脈或其主要分支的內徑有≥70%的狹窄組；冠脈狹窄<70%組。一般認為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，故選取70%狹窄為分組節點。

1.2.3 SaahECG儀器與方法 應用美國菲士公司生產的PHS-A10檢測儀進行檢測。進入密閉的屏蔽房，受檢查者安靜休息5 min后，雙手抱握RT-PSA型人體電釋放儀(江西省萍鄉市盾斯特科技有限公司生產，是消除人體靜電的儀器)，等待紅燈轉綠燈(消磁)完畢。檢查者取平臥位，平靜呼吸，顯露小腿下部、手臂及胸部，并采用細沙紙輕輕打磨，防肌電干擾。按心電圖檢查操作，應用PHS-A10檢測儀專用電極片，連接胸壁、肢體導聯，開機同步描記常規12導聯ECG與12導聯SaahECG,記錄紙速為25 mm/s,標準幅度10 mm/s(根據測量需要可調為20,40,80 mm/s)，獲得兩種心電圖的同步掃描記錄圖，經過儲存處理并打印圖紙，進行分析。

1.2.4 標測方法 第一種方法，將T 波段的新小波分成兩段(有新小波段和無新小波段)，并測量時程，我們目前采用在PDF格式圖紙上進行人工測量，具體計算過程：測量每一大格的距離為5 mm，按照25 mm/s的走紙速度計算，則每一大格為200 ms，即每1 mm代表40 ms；如圖1中第一個心搏，測得Ri=3.87 mm,換算成時程=3.87 mm×40 ms=154.8 ms，再換算成頻率=1/(154.8×10-3)s=6 Hz。如圖Ri ∶Rt是正常的，同時說明心臟功能越強，數據之比差距越大；正常數據男性大于女性。 T 波上升支小波數，男性以4～5 個居多，女性以3～4 個居多。

第二種方法，由于有些小波的形態改變，不適宜測量Ri ∶Rt 數據比值，新小波一般會出現增多型、平行型、下弧型、頂峰型、消失型、不規則型6種表現，有幾種方法可測量(此處不詳細描述)。

圖1 正常人SaahECG(T 波內的信號轉換成Hz )比值

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組基本特征比較

兩組基本情況(年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史)相比，性別、糖尿病病史比較，差異有統計學意義。見表1。

表1 冠脈狹窄≥70%組與冠脈狹窄<70%組

2.2 冠脈造影檢查

冠脈狹窄≥70%組中，單支病變28例，雙支病變20例，三支病變27例，具體情況見表2。

表2 冠心病冠脈血管病變的部位及支數統計情況

2.3 SaahECG檢查與冠脈造影檢查對比

兩組檢查結果的比較見表3。以連續兩個相關導聯Ri ∶Rt<1為陽性診斷標準。ECG陽性：參考標準見“1.2.1”，ECG出現ST-T改變的為陽性； ECG陰性：篩選出無ST-T改變的患者75例，是指正常ST段；① ST段為一等電位線，可有輕度偏移；② 任一導聯ST段下移<0.05 mV；③ ST段上升在V1～V3導聯<0.3 mV，肢導聯與V4～V6導聯 <0.1 mV。正常T波：① 波形，圓頓而寬大，上升支稍緩，下降支較陡。② 方向，大多和QRS主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯向上，aVR導聯向下，若V1導聯的T波向上，則V2～V6導聯就不應再向下。③ 電壓，以R波為主導聯上，T波不應低于同導聯R波的1/10，標導<0.7 mV，肢導<0.5 mV，胸導聯<2.0～2.5 mV[7]。

表3 SaahECG檢查與冠脈造影檢查結果對比

2.4 診斷評價

SaahECG與ECG兩種檢查方法診斷價值評價：冠心病的敏感性分別為87.72%、26.32%，特異性分別為22.22%、72.22%。

2.5 病例分析

2.5.1 病例1 患者男， 69 歲， 冠脈造影：前降支近段彌漫性狹窄50%～60%，回旋支中段狹窄95%，右冠中段彌漫性狹窄60%～80%。見圖2。

圖2 病例1的術前冠脈造影結果

增多型最多見而且狹窄嚴重，而ECG一般沒有明顯的ST段改變。測量Ri和Rt數據，如果Ri

圖3 SaahECG Ri

2.5.2 病例2 患者女， 47歲。冠脈造影結果：前降支近中狹窄30%，中段狹窄30%，回旋支近段狹窄30%，中段狹窄30%。 見圖5。

圖4 SaahECG與ECG同步檢測 SaahECG T段1/3小波改變(增多型)

圖5 病例2的術前冠脈造影結果

3 討論

冠心病是常見病、多發病，目前冠心病的發病呈明顯的年輕化趨勢[8]，本研究顯示35～65歲的男性發病率高，與男性患者的吸煙、高血壓以及高血脂等危險因素有關,男性較女性更易發生急性心血管事件。ECG對冠心病和心肌梗死的診斷，美國AHA網站刊登有20%～25%符合率。有研究發現對于NSTE-ACS患者首次ECG及血清肌鈣蛋白檢測常缺乏敏感性[9]，NSTEMI(沒有ST-T改變)的CAD/AMI占據太多。其原因可能是①患者側支仍有很多血液，而前降支LAD血管分支多且豐富；② 多支病變下血管綜合向量互相抵消；③導聯體系關系：患者未100%完成18導聯檢查(右胸區和左胸后區)信息缺失。然而，RCA或LCX冠狀動脈的解剖位置正在此區，出現單支(RCA或LCX)冠脈狹窄病變，或是這二支混合狹窄的改變不被發現。筆者建立的動物急性心肌梗死和缺血模型研究發現，球囊阻斷冠狀動脈前降支后，SaahECG時間軸參數心室電勢能測量的標量參數VS/VD改變早于ECG改變。正常人在T波前1/3處出現3～5個波，是心室肌的做功波，也就是Ⅱ相位，心室收縮期，所以會出現這些波。通過實驗證明：ST-T間期的T段前1/3小波與缺血和冠心病有關，與ECG心肌梗死的定位診斷也相同[10]。更值得一提的是，即使ST-T改變的非MI/AMI患者也占比很多，無法統計。而SaahECG(ST段)的特殊顯示技術，將心電生理最缺陷部位，也是ECG最困惑的弱點突顯出來，SaahECG具有絕對的優勢，它在ST-T沒有發生改變的時候，或者是不能確證的，已經非常早的顯示出來，有很多時程、夾角、弧度、離散度、斜率等可以測量。VS時程越短, 做功越強； VD時程越短，負荷越大，代償越差等規律，為早期冠心病的臨床診斷提供有力的依據[11-12]。 初步發現， 對于冠心病患者，冠狀動脈病變僅發生在 LCX 或 RCA，心電圖 ST-T 段可以不改變，如果發生在單支 RCA 或者 LCX，更可能一點也不改變。尤其是男性，年齡 35～65 歲，冠心病、心肌梗死等ECG沒有改變。而實際上電生理是有改變的，只是細胞水平檢測的常規心電圖沒有顯示而已。我們經過初步對 SaahECG分析研究[14]，在患者施行冠狀動脈造影前進行的SaahECG 檢測圖像，做了雙盲辨別、分析和診斷研究，同時與ECG同步對照性分析，75例結果與冠狀動脈造影的相關性達到87.72%。國際上臨床應用指南分成了兩類：STEMI和NSTEMI，后者是沒有ST-T改變的冠心病/心肌梗死[15]，這類患者易漏診。本研究結果顯示，當ECG沒有改變而SaahECG的VS斜率全部倒置異常, 明顯早于ECG改變，筆者做的動物實驗也得到同樣的結果。

SaahECG作為一種簡單無創、實用的心電學工具[16]，可快捷、準確地反映心肌缺血，對急性心肌梗死的及時診斷提供重要信息，并可對“罪犯”血管初步定位，指導臨床進一步治療。

[1] 陸再英，鐘南山. 內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：300.

[2] 于波. 2011年冠心病介入治療新進展[J].中國醫學前沿雜志(電子版)，2012，4(2)：28-30.

[3] 楊偉憲，楊錚，吳永健，等.青年冠心病患者的危險因素分析[J].中國醫藥，2014(9):1249-1253.

[4] 孟慶蘭，田英，尹航.冠心病住院患者臨床分析[J].中國臨床醫生，2014，42(9):31-33.

[5] 劉力，趙文姣，曾建平，等 .404例健康者精準新心電圖ST-T段新波分析[J].實用心電學雜志,2016，25(2):101-105.

[6] 趙文嬌，劉力，曾建平，等. 精準新心電圖對冠心病臨床價值的初步探討[J].臨床心電學雜志,2016，25(1):57-59.

[7] 陳素明，榮石泉.實用心電圖手冊[M]. 7版.上海：上?？萍汲霭嫔纾?004:7.

[8] 王仁平， 吳京蘭. 45歲以下冠心病急診患者臨床分析[J].中國臨床醫生雜志,2016，44(3)：57-60.

[9] van Dam PM,Gordon JP,Laks MM, et al. Development of new anatomy reconstruction software to localize cardiac isochrones to the cardiac surface from the 12 lead ECG[J]. J Electrocardiol, 2015,48(6):959-965.

[10] 劉力，趙文姣，曾建平，等.尼沙赫電圖對早期心肌缺血的預先診斷價值探討[J].實用心電學雜志，2016，25(1)：17-23.

[11] Schuilenburg RM,Durrer D. Conduction disturbances located within the His bundle[J].Circulation，1972，45(3)：612-628.

[12] Liu R,Chang Q. An attempt of “new wavelet” analysis on electrocardiogram in locating the site of atrioventricular block[J].Int J Cardiol, 2015,189:228-230.

[13] 劉力，曾建平，趙文姣，等. 應用無創精準新心電圖對397例健康人體檢測P-R段各小波的間期值[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30(4):351-353.

[14] 王瑋.應用尼沙赫電圖開展早期心肌缺血早期診斷研究[J].科技成果管理與研究，2017，6:65-66.

[15] 陳英，鄒旭. 臨床心電圖掌中寶[M].廣州：廣東科技出版社，2015:52.

[16] Chang Q, Liu R, Chen J. Surface electrocardiogram: Could the atrioventricular nodal and His bundle potentials be recorded beat by beat on “Saah electrocardiogram” [J].Anatol J Cardiol,2017,18(2):110-114.