早產兒腦室周圍-腦室內出血的影響因素分析

胡美瑜

[摘要] 目的 探討早產兒腦室周圍-腦室內出血（PIVH）的影響因素。 方法 采用按胎齡構成比成組匹配的病例對照研究方法，回顧性分析2016年5月～2018年4月我院收治的早產兒的病例資料。經多因素Logistic回歸分析早產兒腦室周圍-腦室內出血的影響因素。 結果 研究期間共收住1087例早產兒，符合診斷PIVH早產兒77例，按照病例組的胎齡構成比分層隨機抽取無PIVH早產兒79例為對照組。兩組間胎齡、出生體質量比較差異無統計學意義（P均>0.05），分別為胎齡（32.98±2.21）周 vs （33.08±2.36）周，出生體質量（1898±468）g vs （1946±544）g。多因素Logistic回歸分析發現，順娩（OR=2.636，95%CI：1.251～5.555）、Apgar 5 min≤7分（OR=6.042，95%CI：1.105～33.033）、高頻機械通氣（OR=8.917，95%CI：1.018～78.069）是早產兒腦室周圍-腦室內出血的危險因素。產前足量地塞米松有減少PIVH的發生趨勢，但無統計學差異;兩組間的1 min Apgar評分無統計學差異。 結論 在控制胎齡、出生體質量兩種重要影響因素后，研究發現順娩、Apgar 5 min≤7分、高頻機械通氣是早產兒腦室周圍-腦室內出血的危險因素;Apgar 1 min的低評分并不是危險因素。

[關鍵詞] 早產兒;腦室周圍-腦室內出血;影響因素;Apgar評分;順娩;高頻通氣;成組匹配

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0056-04

腦室周圍-腦室內出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）是早產兒最常見的顱內出血，發生率占80%以上。早產兒PIVH與胎齡密切相關，胎齡愈小發病率愈高。近年來隨著圍產醫學、新生兒醫學的發展，救治早產兒的孕周和出生體重呈降低趨勢，因此早產兒腦室周圍-腦室內出血的發生率并無降低。已有大量研究表明[1-3]，無論是嚴重的3～4級PIVH，還是輕度的1～2級PIVH，均有可能留有后遺癥，影響生存質量。因此識別并避免危險因素極其重要。本研究回顧性分析早產兒腦室周圍-腦室內出血發生率及影響因素，為減少早產兒腦損害、改善生存質量提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2016年5月～2018年4月我科收住的早產兒為研究對象。對所有胎齡<37周的早產兒在生后1～3 d、7～10 d內常規進行兩次床邊頭顱B超檢查（均由接受過學習班培訓的有資質的超聲醫生操作，B超探頭頻率選擇5～7.5 MHz）。對B超檢查有異?；蚝喜⒂衅渌B內病變如腦缺氧缺血損傷者，在病情許可時酌情進行頭顱CT/MR影像學檢查。

1.1.1 納入標準? ①出生胎齡<37周;②生后6 h內入院，住院時間>3 d;③住院期間有完成經顱腦B超和/或CT、MRI檢查明確有無顱內出血且臨床資料完整。

1.1.2 排除標準? ①存在嚴重心血管系統畸形、遺傳代謝性疾病、染色體異常;②宮內TORCH感染。

1.2 方法

1.2.1 采用病例對照研究的方法進行回顧性分析? 病例組選擇符合上述標準的所有病例，對照組選擇采用成組匹配的方法，根據病例組不同胎齡組段（28周以下、28周～、30周～、32周～、34周～36+6周）的分布頻數進行對照組的分層隨機抽樣。

1.2.2 資料收集? 根據通過病案查詢系統調取研究對象的電子病歷，分別收集產前、產時及產后的相關資料。

1.3 統計學分析

應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用率或構成比進行統計描述。應用χ2檢驗或者非參數檢驗對自變量進行單因素分析，然后將單因素分析中P<0.05的變量引入Logistic回歸模型，計算出優勢比（odds ratios，OR）值及95%可信區間（confidence interval，CI）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況

2016年5月～2018年4月我院收住的早產兒1087例。符合納入標準的842例，經排除標準排除36例，共有806例研究對象。確診顱內出血117例，發病率14.52%，其中腦室周圍-腦室內出血者為病例組77例，發病率9.55%。病例組胎齡（32.98±2.21）周（27+3～36+3周），出生體重（1898±468）g（1000～3150 g）;無顱內出血者對照組79例，胎齡（33.08±2.36）周（27+6～36+6周），出生體重（1946±544）g（700～3000 g）。病例組和對照組胎齡構成比見表1。兩組基線特征比較無統計學差異，見表2。

2.2單因素分析

病例組順娩、Apgar 5 min≤7分、乳酸≥3 mmol/L、BE≤-8.5 mmol/L、呼吸機支持高于對照組，產前地塞米松足量比例低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3、4。

2.3多因素Logistic 回歸分析

單因素分析中有統計學差異的Apgar5 min≤7分、乳酸≥3 mmol/L、BE≤-8.5 mmol/L這3種變量具有共線性，其均表示新生兒窒息程度的指標，故不能同時引入同一多因素分析模型。根據臨床知識留取Apgar 5 min≤7分作為影響因素進行統計分析。

將順娩、Apgar 5 min≤7分、產前足量地塞米松、呼吸機支持（無創、常頻、高頻）等變量引入多因素Logistic模型，分析得出順娩、Apgar 5 min≤7分、高頻機械通氣與PIVH有關（P<0.05）。見表5。

3討論

本院早產兒顱內出血發病率14.52%，其中PIVH發病率9.55%，與中華醫學會兒科學分會新生兒學組2009年的早產兒腦室內出血患病率的多中心調查的9.3%相仿[4]。既往的研究[5]表明，早產兒腦室周圍-腦室內出血與胎齡密切相關。本研究以胎齡組段為匹配條件，進行成組匹配，兩組之間的胎齡、出生體質量無差異，很好的均衡了胎齡、出生體質量，更好地研究PIVH發生的相關因素。

1 min Apgar的低評分在統計分析中均未能體現出對PIVH的影響，而5 min Apgar≤7分則是一個高風險的因素（OR=6.042）。這提示即時復蘇、減少缺氧時間對減少早產兒腦出血極為重要。隨著新生兒復蘇項目的推廣，極大地降低早產兒的死亡及殘障率。

本研究提示順娩是PIVH的危險因素（OR=2.636）。關于生產方式與PIVH的關系，爭議較大。Alfirevic Z等[6]認為剖宮娩和順娩兩種生產方式與早產兒顱內出血無關。而Humberg A等[7]研究認為，剖宮分娩是早產兒顱內出血的保護因素。一項4386例大樣本的回顧性研究[8]表明，產前地塞米松使用足量的前提下剖宮產分娩能夠提高極低出生體重兒的存活率及降低嚴重腦室內出血發生率。因為生產方式的隨機試驗基本無法實施，故我們無法得到更直接的臨床證據。

大量的研究表明，產前足量使用地塞米松是腦室周圍-腦室內出血的保護因素[9，10]。產前糖皮質激素是目前僅有的一種能夠預防PIVH的藥物，其不僅通過預防34周以下早產兒呼吸窘迫綜合征來減少腦出血的發生，還能促進室管膜下生發基質毛細血管內皮細胞成熟，因而其自身對早產兒PIVH也有直接預防作用。本研究在單因素分析時，兩組的地塞米松足量使用有統計學差異，病例組低于對照組，但在多因素分析中兩組無差異?？赡茉驗槠蕦m娩較順娩的患兒具有更高的地塞米松足量使用率（剖宮娩38/46比順娩30/66，P<0.01），當各變量同時引入Logistic模型進行多因素分析時，產前地塞米松的保護效益被剖宮娩掩蓋了。

機械通氣是PIVH的獨立危險因素[11]，機械通氣較高的平均氣道壓力可能會降低腦血流量，與出血相關。但多數研究認為不同的通氣模式對腦出血的發生無明顯差異，高頻機械通氣較常頻通氣并不引起腦室內出血[12]。2015年的一項Meta分析[13]發現對于呼吸窘迫的早產兒使用高頻通氣死亡率較使用SIMV+PSV模式降低，而腦室內出血發生率無增加。而本研究發現高頻震蕩通氣是危險因素（OR=8.917）。除考慮可能與我科多采用高頻模式為補救性通氣，患兒通常具有更嚴重的原發疾病有關外，仍需考慮高頻機械通氣可能增加PIVH，更有利的證據需進一步研究證實。

另外，有研究[14]提示院際轉運、母親感染、胎盤早剝、胎膜早破、宮內發育遲緩等也是PIVH的危險因素。本研究納入的產前因素沒有發現有統計學意義，考慮這些因素對結局影響較小，或者發生率低，本研究樣本含量仍不足以證實這些因素的貢獻。

綜上所述，在校正胎齡、出生體重兩種重要影響因素后，研究發現順娩、Apgar 5 min≤7分、高頻機械通氣是早產兒腦室周圍-腦室內出血的危險因素。早產兒腦室周圍-腦室內出血是多因素綜合作用的結果，研究已證實[15]臨床醫生采取綜合措施盡可能避免危險因素，能夠減少腦室周圍-腦室內出血的發生，這將進一步提高NICU水準以及給予早產兒更好的救治。

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（收稿日期：2018-08-23）