吲哚菁綠熒光顯像在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)中的應(yīng)用

蔣雪梅

[摘要] 目的 分析吲哚菁綠熒光顯像在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papilloma）手術(shù)中的應(yīng)用。 方法 選取本院2017年1～12月乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者46例，在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行吲哚菁綠熒光顯像。分析討論吲哚菁綠熒光顯像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤檢測(cè)準(zhǔn)確性和手術(shù)成功率的影響。 結(jié)果 對(duì)46例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進(jìn)行吲哚菁綠熒光顯像，所有患者均檢驗(yàn)出乳房腫塊，但在5例雙側(cè)發(fā)病患者中，僅3例患者確診為雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其余2例患者未檢查出雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。而且檢驗(yàn)過(guò)程中，顯像清晰可見。并為之后的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)提供重要依據(jù)，增加手術(shù)完成率，本次研究手術(shù)成功率為97.83%（45/46）。 結(jié)論 在吲哚菁綠熒光顯像下，能夠精確診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，并為之后乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)做出引導(dǎo)，根據(jù)吲哚菁綠熒光素的SN定位，可有效觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)展情況，便于手術(shù)進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 吲哚菁綠熒光顯像;乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù);吲哚菁綠熒光素

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0047-03

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papilloma）指發(fā)生在導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌[1]。目前，可將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為兩類，中央型和外周型。其中，中央型乳頭狀瘤多發(fā)生在乳管壺腹以下大約1.5 cm的1、2級(jí)乳管，位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，一般認(rèn)為其不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn);外周型乳頭狀瘤是指終末導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)發(fā)生的多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，曾使用過(guò)“乳頭狀瘤病”的名稱，位于乳腺的周圍象限，一般認(rèn)為是癌前期病變，癌變率為5%～12%[2]。吲哚菁綠是診斷用藥，是用來(lái)檢查肝臟功能和肝有效血流量的染料藥[3]。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)該藥物可用在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診療中，通過(guò)吲哚菁綠熒光顯像，可以有效幫助醫(yī)生完成乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)。我院對(duì)吲哚菁綠熒光顯像在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月在本院接受治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者46例為研究對(duì)象，在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行吲哚菁綠熒光顯像。其中，研究對(duì)象年齡29～48歲，平均（39.2±4.3）歲，病程4 d～5年，平均病程（1.5±0.3）年，發(fā)病乳腺左側(cè)25例，右側(cè)16例，雙側(cè)5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對(duì)象均符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）年齡>18歲。（3）所有研究對(duì)象均知曉本項(xiàng)研究，并在同意書上簽字。（4）該實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺手術(shù)史。（2）患有其他乳腺疾病。（3）發(fā)生癌變。（4）乳房不完整。（5）藥物過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 試劑和儀器? MDM-1型脈管系統(tǒng)成像儀（北京醫(yī)思瑞公司），吲哚菁綠試劑。

1.2.2 方法? （1）吲哚菁綠熒光顯像。將吲哚菁綠注射入溢液或者溢血導(dǎo)管，使用脈管成像系統(tǒng)，尋找病變導(dǎo)管所在位置。通過(guò)造影技術(shù)，動(dòng)態(tài)顯影病變導(dǎo)管，提高病變導(dǎo)管尋找的精準(zhǔn)度，從而進(jìn)一步提高導(dǎo)管內(nèi)新生物切除的準(zhǔn)確率。（2）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)。局部麻醉，擴(kuò)張乳管，選擇合適乳管鏡，在吲哚菁綠熒光顯像幫助下直達(dá)腫瘤位置。提起乳管，沿乳管壁向腺體方向分離，分離時(shí)可根據(jù)情況切除少許乳腺組織，并且分離乳管超過(guò)腫瘤1～2 cm。分離乳管遠(yuǎn)端乳管分支，斷扎。切除腫瘤，剖開乳管，送往病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析討論吲哚菁綠熒光顯像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤檢測(cè)準(zhǔn)確性、手術(shù)成功率和錯(cuò)誤原因。檢測(cè)準(zhǔn)確性[5]：準(zhǔn)確：與病理切片檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)相符;不準(zhǔn)確：與病理切片檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)不符。手術(shù)成功率[6]：成功：成功顯像，并且在吲哚菁綠熒光顯像幫助下完全切除乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;未成功：不滿足上述條件則記為未成功。錯(cuò)誤原因：對(duì)誤診患者誤診原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

對(duì)46例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進(jìn)行吲哚菁綠熒光顯像，所有患者均檢驗(yàn)出乳房腫塊，但在5例雙側(cè)發(fā)病患者中，僅3例患者確診為雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其余2例患者未檢查出雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，檢測(cè)準(zhǔn)確率為95.65%（44/46）。而且檢驗(yàn)過(guò)程中，顯像清晰可見。并為之后的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)提供重要依據(jù)，增加手術(shù)完成率，本次研究手術(shù)成功率為97.83%（45/46）。造影結(jié)果見圖1。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見于產(chǎn)后婦女，以40～50歲者居多，是臨床上常見的乳腺良性腫瘤。該疾病病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與雌激素水平增高或相對(duì)增高有關(guān)。由于雌激素的過(guò)度刺激，引起乳管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。中老年婦女乳頭經(jīng)常有血性溢液，或在內(nèi)衣、乳罩上發(fā)現(xiàn)血性溢液污跡;在乳暈處可觸及1 cm以下腫塊，質(zhì)軟，按壓腫塊可引出溢液。具有以上臨床表現(xiàn)者可考慮患乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的可能性?？蛇x擇采用乳管鏡、乳管造影、彩超、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片、針吸或手術(shù)活檢等檢查明確診斷。在檢查過(guò)程中，常用如下四種方法[7]：（1）乳管鏡檢查。從女性溢乳管口處置入纖維乳管鏡，通過(guò)電視屏幕能夠直接觀察溢液乳管的上皮和管腔內(nèi)狀況，而且可以根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇是否進(jìn)行活檢，盡可能的提升了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷準(zhǔn)確性，并且可以在后續(xù)手術(shù)過(guò)程中提供腫瘤準(zhǔn)確位置。（2）乳腺導(dǎo)管造影檢查。乳腺導(dǎo)管造影是將造影劑注入溢液導(dǎo)管后攝片，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤顯示導(dǎo)管突然中斷，斷端呈弧形杯口狀影像，管壁光滑完整，可見到圓形或橢圓形充盈缺損，近側(cè)導(dǎo)管顯示明顯擴(kuò)張。由于乳腺導(dǎo)管造影不能直接觀察導(dǎo)管上皮及導(dǎo)管腔內(nèi)的病變，目前許多大醫(yī)院已不再使用，診斷乳管內(nèi)病變通常采用乳管鏡檢查。（3）乳腺超聲檢查。如果患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤較大，可使用腫瘤影像。（4）脫落細(xì)胞和針吸細(xì)胞學(xué)檢查。乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片檢查是通過(guò)采集乳頭溢液，制成細(xì)胞學(xué)涂片，經(jīng)顯微鏡觀察，了解病變的細(xì)胞學(xué)特征;對(duì)查體可摸到腫塊的病例，可進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。最后確診還應(yīng)以石蠟切片為準(zhǔn)[8-9]。

本文研究表明：對(duì)46例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進(jìn)行吲哚菁綠熒光顯像，所有患者均檢驗(yàn)出乳房腫塊，但在5例雙側(cè)發(fā)病患者中，僅3例患者確診為雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其余2例患者未檢查出雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。而且檢驗(yàn)過(guò)程中，顯像清晰可見。并為之后的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)提供重要依據(jù)，增加手術(shù)完成率，本次研究手術(shù)成功率為97.83%（45/46）。其中2例患者檢查出現(xiàn)差錯(cuò)，可能是腫塊較小、被其他腫塊覆蓋、觀察時(shí)間不足等情況導(dǎo)致。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤最有效的治療方法為手術(shù)切除。臨床體檢能觸及腫塊者，手術(shù)切除病變導(dǎo)管送檢即可，待病理回報(bào)。對(duì)臨床體檢摸不到腫塊的患者術(shù)前必須對(duì)病灶定位，如術(shù)前靠乳管鏡定位可在皮膚上進(jìn)行標(biāo)記，必要時(shí)還可在乳管鏡檢查時(shí)置入“金屬定位線”，為術(shù)中引導(dǎo)手術(shù)切除病灶;二是在手術(shù)中找到溢液乳管開口放入探針或注入藍(lán)色染料（亞甲藍(lán)），術(shù)中利用探針或藍(lán)染的區(qū)域引導(dǎo)切除病灶送檢。但現(xiàn)階段研究中發(fā)現(xiàn)，將藍(lán)色染料更換成吲哚菁綠，可以較好的顯示女性患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤情況[10-12]。吲哚菁綠從靜脈注入體內(nèi)后，立刻和血漿蛋白結(jié)合，隨血液循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，高效率、選擇地被肝細(xì)胞攝取，又從肝細(xì)胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道入腸，隨糞便排出體外。由于排泄快，一般正常人靜脈注射20 min后約有97%從血中排除，不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)，無(wú)腸肝循環(huán)（進(jìn)入腸管的ICG不再吸收入血），無(wú)淋巴逆流，不從腎等其他肝外臟器排泄。通過(guò)給予乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)吲哚菁綠，能夠通過(guò)血管造影技術(shù)得到患者乳腺各時(shí)期血液循環(huán)情況，便于手術(shù)進(jìn)行，而且可以找到腫瘤位置，并完全消除腫塊[13]。此外在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤檢查中，通過(guò)吲哚菁綠的幫助，能夠準(zhǔn)確顯示出患者乳房腫塊，幫助醫(yī)生確診病情。但由于吲哚菁綠并非完全無(wú)害，所以在使用過(guò)程中需要注意患者生理狀態(tài)變化，避免出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[14]。

吲哚菁綠能夠進(jìn)行多種檢查、手術(shù)的功能測(cè)定，如檢查循環(huán)功能：按染料稀釋法，可以測(cè)定心臟排血量、循環(huán)時(shí)間、心室血管的分流、瓣反流等;檢查肝臟功能：按ICG試驗(yàn)，通過(guò)測(cè)定血中消失率，判斷肝臟功能狀態(tài)及肝血流量等。用注射用水溶解，0.5 mg/kg靜脈注入。但吲哚菁綠不良反應(yīng)同樣明顯，可能會(huì)引發(fā)休克和過(guò)敏，從注射開始，要密切注意患者生理變化情況，而且吲哚菁綠如果未能完全溶解，可能發(fā)生惡心、發(fā)熱、休克等反應(yīng)。而且對(duì)碘有過(guò)敏史者禁用吲哚菁綠;對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者慎用。用時(shí)應(yīng)備有急救藥品和器材，用附帶的無(wú)菌注射用水溶解，不得使用其他溶液[15]。

綜上所述，在吲哚菁綠熒光顯像下，能夠精確診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，并為之后乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)做出引導(dǎo)，根據(jù)吲哚菁綠熒光素的SN定位，可有效觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)展情況，便于手術(shù)進(jìn)行。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 毛愛玲，周才喜，魏煒，等.眼底血管樣條紋吲哚菁綠血管造影特征及意義[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2014，32（5）：641-645.

[2] 李曄，王知力.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：剪切波彈性成像評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性誤診的潛在原因[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（12）：896-899，904.

[3] 黃曉玲.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病的病理檢查與結(jié)果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（4）：668-669.

[4] 唐力，徐輝雄，李建衛(wèi)，等.聲觸診組織成像定量剪切波彈性成像技術(shù)鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2015，12（12）：951-956.

[5] 于洪偉，閆燃，王武，等.乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化病灶的診斷與鑒別診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（11）：1770-1773.

[6] 李海歌，劉斐，韓暉云，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振多時(shí)相減影技術(shù)在常見乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（17）：1318-1320.

[7] 馬彩葉，李星云，譚燕，等.彩色多普勒超聲與超聲電子觸診法在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（7）：1213-1216.

[8] 王晉峰，郭美琴，孫萬(wàn)里，等.乳腺癌磁共振成像誤診和漏診病例的臨床、影像和病理學(xué)特點(diǎn)[J].腫瘤研究與臨床，2013，25（11）：745-749.

[9] 張雅萍，趙振華，劉芳，等.磁共振成像在乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（29）：99-102.

[10] 梁建雄.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和治療進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥防治雜志，2014，（3）：318-321.

[11] 高明月，鄧春霞.磁共振成像及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中的價(jià)值評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（10）：40-43.

[12] 陳淑君，戴罡，陳杰，等.數(shù)字乳腺X線金屬絲三維立體定位技術(shù)在乳腺隱匿性病灶中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（6）：74-77.

[13] 齊娜，張箭，佟凌霞，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病的超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（4）：642-643，644.

[14] 王文彥，王翔，王昕，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床病理及預(yù)后分析[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（15）：996-999.

[15] 李濤，麥興盛.超聲造影診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（5）：757-759.

（收稿日期：2018-08-22）