80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險因素分析

徐佰慧　金娟　夏清　嚴沛元

[摘要] 目的 探討80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險因素。 方法 選取2014年1月～2016年7月于浙江省人民醫院望江山院區住院的248例2型糖尿病患者（年齡≥80歲）作為研究對象，收集年齡、既往病史、用藥史、糖尿病病程、血糖、生化、尿敏感腎功能等數據，測量血壓、身高、體重。以本院檢驗科α1微球蛋白水平上限為切點將受檢者分為α1微球蛋白≥12 mg/L 和α1微球蛋白<12 mg/L兩組，α1微球蛋白≥12 mg/L定義為腎小管受損。分析80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險因素。 結果 本研究人群中腎小管損傷的總數為63例，患病率為30.9%。以尿α1微球蛋白分組進行多元Logistic分析，結果顯示，男性（OR=4.92，95%CI：1.84～13.14;P=0.0020）、空腹血糖（OR=1.22，95%CI：1.05～1.42;P=0.0090）、糖化血紅蛋白（OR=1.78，95%CI：1.34～2.37;P<0.0001）是近端腎小管損傷的危險因素。 結論 男性、空腹血糖、糖化血紅蛋白是80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險因素。

[關鍵詞] 80歲及以上;2型糖尿病;近端腎小管損傷;α1微球蛋白

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0023-04

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥，是當前終末期腎病的主要病因之一[1]。既往研究顯示，腎小球、血管、系膜細胞、濾過屏障及足細胞的改變在糖尿病腎病的病理生理中起著重要作用[2]。隨著研究的深入，糖尿病腎小管的損害及其在疾病進程中的意義也逐漸受到重視[3]。α1微球蛋白是由淋巴細胞分泌的小分子糖蛋白，有游離型和高分子量結合型兩種形式，游離型可自由通過腎小球濾過膜并在近端腎小管被重吸收，當近端腎小管受損時，α1微球蛋白含量上升[4]。α1微球蛋白可作為判斷糖尿病患者近端腎小管損傷的敏感指標[5]。

隨著城鎮化及人口老齡化進程的不斷加快，糖尿病問題日趨嚴峻，其中80歲及以上老年患者所占比例越來越高。本文旨在探討80歲及以上老年糖尿病患者近端腎小管損傷的危險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月～2016年7月于浙江省人民醫院望江山院區住院的248例2型糖尿病患者（年齡≥80歲）作為研究對象，排除患有腎盂腎炎、腎小球腎炎及α1微球蛋白數據缺失的研究對象后剩余204例患者納入本次研究，其中男157例，女47例。

1.2 研究方法

收集患者年齡、既往病史、用藥史、糖尿病病程、血糖、生化、尿敏感腎功能等數據，測量血壓、身高、體重。以本院檢驗科α1微球蛋白水平上限為切點將受檢者分為α1微球蛋白≥12 mg/L 和α1微球蛋白<12 mg/L兩組，α1微球蛋白≥12 mg/L定義為腎小管受損。

1.3 2型糖尿病的診斷標準

依據1999年WHO指南標準[6]：2型糖尿病是指空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，以及具有2型糖尿病病史并接受降糖藥物治療者。

1.4 統計學方法

統計處理采用SPSS 19.0軟件，正態分布或類正態分布計量資料以（x±s）表示，偏態分布數據以M（Q）表示，對數轉換后進行統計分析。連續性變量兩組間的比較用t檢驗，分類變量兩組間率的比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析初步相關，采用兩分類單因素Logistic回歸分析進行危險度評價，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究人群的基本特征比較

本研究中腎小管損傷的總人數為63例，患病率為30.9%。與腎小管未受損的患者相關，腎小管受損患者男性比例、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低（P均<0.05）。年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）情況在兩組間差異不顯著，見表1。

2.2 Pearson分析尿α1微球蛋白與各因素的相關性

Pearson相關分析顯示，尿α1微球蛋白濃度與男性比例、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平呈顯著正相關（P均<0.05）;與TC、LDL-C、HDL-C呈顯著負相關（P均<0.05）;與年齡、糖尿病病程、體重指數（BMI）、收縮壓、舒張壓、TG水平無顯著相關性（P均>0.05），見表2。

2.3 近端腎小管損傷的危險因素分析

以尿α1微球蛋白分組進行多元Logistic分析，結果顯示，男性（OR=4.92，95%CI：1.84～13.14;P=0.0020）、空腹血糖（OR=1.22，95%CI：1.05～1.42;P=0.0090）、糖化血紅蛋白（OR=1.78，95%CI：1.34～2.37;P<0.0001）是近端腎小管損傷的危險因素，見表3。

3 討論

近年來我國糖尿病患病率迅猛增長：從1980年不足1%，增加到2010年的11.6%[7-11]。雖然每個調查階段采用的診斷標準略有不同，但中國糖尿病患病率迅猛增長卻是一個毋庸置疑的事實。數據顯示，有20%～40%的糖尿病患者發生糖尿病腎病，約40%的糖尿病腎病患者發展為終末期腎病[12]，不僅損害患者健康，同時也給社會及患者造成沉重的經濟負擔。因此，研究糖尿病腎病的危險因素，預防和延緩糖尿病腎病的發生發展尤為重要。

研究表明腎小管損傷在糖尿病腎病的發生、發展、預后和轉歸過程中同樣重要，甚至在糖尿病早期即已出現[2]，因此，早期發現和治療糖尿病腎小管損傷具有實際的臨床意義。我們對老年糖尿病患者腎小管損傷的危險因素進行了研究。結果提示男性、空腹血糖和糖化血紅蛋白是近端腎小管損傷的危險因素。

國外數據顯示女性終末期腎病的發病率與所有年齡組的男性相比顯著降低[13]。加拿大的一項人群研究發現，健康中年女性發展為終末期腎病的風險估計為1：60，而健康中年男性為1：40[14]。姜旭等[15]的研究發現，男性糖尿病患者發生近端腎小管損傷的可能性是女性的2.136倍。本研究與以上研究結論一致，男性患者腎小管損傷的患病風險顯著升高。動物研究提示，與其他非生殖相關的器官相比，健康小鼠腎臟中含有較多數量的雌激素調節基因，雌激素具有一定的腎臟保護作用[16]。本研究人群年齡均在80歲及以上，女性患者雌激素水平顯著下降，是否仍有腎臟保護作用，是否有其他的腎臟保護機制，需要進行更深入的基礎研究。

血糖升高是老年糖尿病患者腎小管損傷的危險因素之一，有研究將自發db/db DM鼠的腎皮質放入不同血糖濃度環境中進行培養，結果發現高糖使防止細胞凋亡的bcl-2基因表達下降，促進細胞凋亡的bax基因表達增加，高糖培養環境中死亡的細胞數目明顯增加。高血糖可以增加氧自由基的產生，加重氧化應激，從而誘導腎小管細胞凋亡，最終出現糖尿病腎損害，多種細胞因子也參與了這一損傷的發展過程。高血糖在腎小管上皮細胞的促炎性反應和促纖維化過程中也起到重要作用[17-21]。

大量的動物研究表明有效的控制血糖可以減輕腎小管損傷，接受胰腺移植且血糖達標者5年后腎小管病變明顯好轉，因此有效控制血糖有利于緩解糖尿病患者腎小管損傷。但80歲及以上老年患者血糖控制在什么水平可以有效緩解糖尿病腎小管損傷，延長預期壽命，尚缺乏大樣本的臨床數據支持，需進一步研究。

綜上所述，80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的發病率較高，男性、空腹血糖、糖化血紅蛋白是近端腎小管損傷的危險因素。臨床上應重視近端腎小管損傷指標的檢測，積極控制血糖水平，男性患者的血糖控制不佳，更應該提高警惕。

[參考文獻]

[1] Pofi R，Di MF，Gigante A，et al. Diabetic Nephropathy： Focus on Current and Future Therapeutic Strategies[J]. Current Drug Metabolism，2016，17（5）：479-502.

[2] Alpers CE，Hudkins KL. Pathology identifies glomerular treatment targets in diabetic nephropathy[J]. Kidney Res Clin Pract，2018，37（2）：106-111.

[3] Bonventre JV. Can we target tubular damage to prevent renal function decline in diabetes？[J]. Semin Nephrol，2012，32（5）：452-462.

[4] Terami T，Wada J，Inoue K，et al. Urinary angiotensinogen is a marker for tubular injuries in patients with type 2 diabetes[J]. International Journal of Nephrology & Renovascular Disease，2013，6（default）：233-240.

[5] 歐陽涓，姜儻. 腎臟的損傷性診斷[J]. 中華檢驗醫學雜志，2005，28（8）：877-879.

[6] Shaw JE，Zimmet PZ，Mccarty D，et al. Type 2 diabetes worldwide according to the new classification and criteria[J].Diabetes Care，2000，23（2）：B5-B10.

[7] Martinovic AB，Zdravkovic A. A mass survey of diabetes mellitus in a population of 300，000 in 14 provinces and municipalities in China[J]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi，1981， 20（11）：678-683.

[8] Pan XR，Yang WY，Li GW，et al. Prevalence of diabetes and its risk factors in China，1994. National Diabetes Prevention and Control Cooperative Group[J]. Diabetes Care，1997，20（11）：1664-1669.

[9] Gu D，Reynolds K，Duan X，et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in the Chinese adult population：International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia（InterASIA）[J]. Diabetologia，2012，55（10）：2861-2862.

[10] Yang W，Lu J，Weng J，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090-1101.

[11] Xu Y，Wang L，He J，et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. Jama the Journal of the American Medical Association，2013，310（9）：948-958.

[12] 任惠珠，楊菊紅，單春艷，等. 2型糖尿病患者腎小管功能受損與動態血壓節律的關系[J]. 中國糖尿病雜志，2016，8（8）：478-482.

[13] Seppi T，Prajczer S，D？觟rler MM，et al. Sex Differences in Renal Proximal Tubular Cell Homeostasis[J]. Journal of the American Society of Nephrology，2016，27（10）：3051-3062.

[14] Turin TC，Tonelli M，Manns BJ，et al. Lifetime risk of ESRD[J]. Journal of the American Society of Nephrology Jasn，2012，23（9）：1569-1578.

[15] 姜旭，張茜，劉蕊，等. 2型糖尿病患者近端腎小管損傷及腎功能下降的影響因素分析[J]. 中國糖尿病雜志，2017，25（4）：334-338.

[16] Jelinsky SA，Harris HA，Brown EL，et al. Global transcription profiling of estrogen activity：estrogen receptor alpha regulates gene expression in the kidney[J]. Endocrinology，2003，144（2）：701-710.

[17] Nordquist L，Brown R，Fasching A，et al. Proinsulin C-peptide reduces diabetes-induced glomerular hyperfiltration via efferent arteriole dilation and inhibition of tubular sodium reabsorption[J]. Am J Physiol Renal Physiol，2009，297（5）：1265-1272.

[18] Qi W，Chen X，Zhang Y，et al. High glucose induces macrophage inflammatory protein-3α in renal proximal tubule cells via a transforming growth factor-β1 dependent mechanism[J]. Nephrology，Dialysis，Transplantation，2007，22（11）：3147-3153.

[19] Miyauchi K，Takiyama Y，Honjyo J，et al. Upregulated IL-18 expression in type 2 diabetic subjects with nephropathy：TGF-beta1 enhanced IL-18 expression in human renal proximal tubular epithelial cells[J]. Diabetes Research and Clinical Practice，2009，83（2）：190-199.

[20] Zhang X，Zhao Y，Chu Q，et al. Zinc modulates high glucose-induced apoptosis by suppressing oxidative stress in renal tubular epithelial cells[J]. Biological Trace Element Research，2014，158（2）：259-267.

[21] 許娟，亓文波. 糖尿病腎病的腎小管損傷研究進展[J]. 國際內分泌代謝雜志，2008，28（2）：123-125.

（收稿日期：2018-07-03）