人工髖關節(jié)置換術與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的臨床對比

楊小偉 周勇 袁峰 辛鋒 丁允知

【摘要】 目的：對比研究人工髖關節(jié)置換術與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的差異。方法：收集本院168例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的資料，根據(jù)手術方式的不同將患者分為動力髖螺釘內(nèi)固定組（DHS）83例與人工髖關節(jié)置換術組85例。從圍術期相關指標、Harris評分、療效優(yōu)良率、術后并發(fā)癥等方面比較兩種術式的差異。結(jié)果：（1）與動力髖組相比，置換組患者的住院時間、手術時間、術后臥床時間明顯較短，切口長度明顯較短，術中出血量更少（P<0.05）。（2）60～70歲、71～80歲、81～90歲三個年齡段組，置換組的療效優(yōu)良率均顯著高于動力髖組（P<0.05）。（3）在術后1、3、6個月，置換組的Harris評分均明顯高于動力髖組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（4）術后，動力髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%（14/83），主要包括術后感染4例，髖內(nèi)翻5例，下肢靜脈血栓3例，肢體縮短2例；置換組發(fā)生率為5.9%（5/85），包括術后感染3例，髖內(nèi)翻2例。置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于動力髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者而言，人工髖關節(jié)置換術更具優(yōu)勢。在不同年齡段老年患者中，置換術有著更高的療效優(yōu)良率。

【關鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 人工髖關節(jié)置換術； 動力髖螺釘

隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸老年化，老年患者運動相關疾病或意外的發(fā)生率逐漸升高[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折是老年人群常見的骨折類型之一，手術是主要的治療手段[3-4]。主要術式包括人工髖關節(jié)置換術[5]與動力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）[6]。針對不同類型患者的特點，有的學者主張首選DHS，也有學者認為人工股骨頭置換術更合適[7-8]。在高齡老年群體中，關于術式選擇的爭議則更大[9]。因此，此次研究回顧性分析本院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的臨床資料，以期為老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的最佳治療方式提供更多依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2016年12月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科收治的行擇期手術治療的168例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的資料。納入標準：（1）均為股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折；

（2）經(jīng)X線檢查證實為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；（3）治療方式為DHS或人工股骨頭置換術；（4）年齡60～90歲；（5）知情同意。排除標準：（1）合并有嚴重的基礎疾患，如心衰、腎衰、嚴重COPD等；（2）存在精神障礙和其他因素，不能配合完成調(diào)查；

（3）病理學骨折。根據(jù)手術方式的不同，將患者分為動力髖螺釘內(nèi)固定組（動力髖組）83例和人工髖關節(jié)置換術組（置換組）85例。本研究獲得本院倫理委員會通過。

1.2 手術方式

1.2.1 DHS組 患者仰臥于牽引床上，患肢外展約25°，稍微內(nèi)旋后固定。手術采用Waston-Jones切口，切開皮膚及皮下組織，暴露大粗隆及其下近端股骨11～13 cm，借助X射線機進行牽引復位。沿股骨頸縱軸平行并于股骨頸中心部位處按順序打入定位導針、擴孔后擰入空心釘，并置入DHS鋼板，再用螺釘固定。經(jīng)X射線機確定骨折復位到理想位置后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，術后予以抗生素常規(guī)抗感染處理。

1.2.2 人工股骨頭置換組 患者側(cè)臥位于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾后采用后外側(cè)入路，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，近端指向髂后上棘，遠端沿股骨干方向走形，切口長9～11 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，剝離臀中肌，暴露髖關節(jié)囊，采用T形切口切開關節(jié)囊，去除關節(jié)腔周邊瘢痕組織，用鋼板固定。采用股骨擴髓器擴髓后打入股骨假體。傷口沖洗及術后處理同DHS組。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期相關指標 住院時間、手術時間、術后臥床時間、切口長度、術中出血量等。

1.3.2 Harris評分 主要從疼痛、功能、活動范圍、畸形等方面進行評價，采用總分制，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.3.3 療效優(yōu)良率 根據(jù)Harris評分進行療效評價。

1.3.4 術后并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥類型及發(fā)生率，如術后感染、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、肢體縮短等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 動力髖組83例，男51例，女32例，平均年齡（74.3±8.4）歲；骨折原因：跌倒51例，交通傷29例，高處跌落3例；骨折分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例。置換組85例，男50例，女35例，平均年齡（76.9±7.2）歲；骨折原因：跌倒53例，交通傷27例，高處跌落5例；骨折分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期指標比較 與動力髖組相比，置換組患者的住院時間、手術時間、術后臥床時間均明顯較短，切口長度明顯較短，術中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不同年齡段患者療效比較 60～70歲、71～80歲、81～90歲三個年齡段組，置換組的療效優(yōu)良率均顯著高于動力髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后Harris評分比較 在術后1個月、術后3個月、術后6個月，置換組的Harris評分均明顯高于動力髖組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后，動力髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%（14/83），置換組為5.9%（5/85），置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于動力髖組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.052，P=0.025<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化、高齡化、空巢化的到來，在各大門診出現(xiàn)老年人骨折的患者日益增多[10-11]。股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折是老年人骨折較為常見的類型，與青年人相比，其生理機能低下，代謝速度緩慢，對傷害性刺激的抵御能力差，疾病康復速度也不理想，因此一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者常失去行為能力，不得不長時間臥病在床，極有可能引發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等一系列并發(fā)癥，嚴重者可威脅性命[12-13]。

盡管非手術治療可以在一定程度上緩解患者的病情，但長期臥床帶來的負面效應已經(jīng)遠遠大于了保守治療本身帶來的益處，因此手術成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法[14-15]。此類方法可在最短時間內(nèi)緩解骨折引起的疼痛，最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，使患者盡早恢復行動，恢復生活自理能力。現(xiàn)階段在臨床上比較常見術式有內(nèi)、外固定術及人工關節(jié)置換術，每種術式各有優(yōu)缺點[16]。應用外固定架外固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的形式適用于患有非單一疾病，難以耐受復雜手術或粉碎性骨折、很難進行內(nèi)固定的高齡患者[17]。人工關節(jié)置換術被認為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期最直接有效的治療手段[18]，臨床常用于嚴重的骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等導致的關節(jié)炎或關節(jié)疼、伴有股骨頸骨折的患者[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，60～70歲、71～80歲、81～90歲三個年齡段組，置換組的療效優(yōu)良率均顯著高于動力髖組（P<0.05）；與動力髖組相比，置換組患者的住院時間、手術時間、術后臥床時間明顯較短，切口長度明顯較短，術中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)年齡對患者進行分層處理后發(fā)現(xiàn)，60～70歲組，在術后1、3、6個月，置換組的Harris評分均明顯高于動力髖組。這提示臨床，與動力髖螺釘比較，人工置換術更具優(yōu)勢。同時，動力髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%（14/83），置換組為5.9%（5/85），置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于動力髖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者而言，人工髖關節(jié)置換術更具優(yōu)勢。在不同年齡段老年患者中，置換術有著更高的療效優(yōu)良率。但本研究為單中心研究，未來在多中心的基礎上實施更多大樣本量的研究，或能為此類研究提供依據(jù)。

參考文獻

[1]高益群，包海燕.社區(qū)老年人意外傷害的預防對策及護理分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2015，29（3）：106.

[2]陳曉虹，沈慧，夏杰瓊.中老年人骨質(zhì)疏松性骨折流行病學特點及相關因素[J].中國老年學雜志，2016，36（13）：3299-3301.

[3]郭新慶，趙為民，周海洋，等.骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折人工股骨頭置換的三維有限元應力分析[J].中國組織工程研究，2016，20（9）：1261-1267.

[4]黃冠予，彭昊.老年人不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展[J].中國組織工程研究，2017，21（23）：3760-3766.

[5]甄平，周勝虎，李旭升，等.股骨距重建全髖關節(jié)置換術治療合并晚期股骨頭壞死的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（11）：960-965.

[6]李建赤，劉崗，薛小華，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA和DHS內(nèi)固定術療效的臨床研究[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（5）：571-575.

[7]金天明，黃燕.髖關節(jié)置換手術與動力髖螺釘內(nèi)固定治療移位型股骨頸骨折的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2017，27（23）：112-116.

[8]衛(wèi)棟梁.人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（10）：76-77.

[9]吳望晟，劉劍，朱顯科，等.股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘與動力髁螺釘治療老年人不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果比較[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（18）：93-96.

[10]曹威，朱秀芬，陳新，等.老年人群骨質(zhì)疏松性骨折與跌倒風險的相關性[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2016，9（4）：353-358.

[11]周武，劉國輝，楊述華，等.老年髖部骨折手術治療的系統(tǒng)文獻綜述[J].中華骨科雜志，2017，37（17）：1093-1099.

[12]王秀萍，孫瑞波，王戰(zhàn)朝.快速康復在老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效后人工全髖關節(jié)置換圍手術期應用[J].河南科技大學學報：醫(yī)學版，2017，35（2）：155-157.

[13]張希柱，苗海坤，解成余，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折急診與擇期手術治療療效對比分析[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2017，12（10）：965-967.

[14]葉茂，鄒毅，王明輝，等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療與四種手術治療比較[J].中國矯形外科雜志，2017，25（22）：2032-2037.

[15]連鴻凱，張濛，母心靈，等.亞急診手術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（5）：431-434.

[16]雷飛躍，張雪平.內(nèi)固定術與人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31（4）：405-406.

[17]李壇珠，張保焜，莫小聯(lián)，等.極高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)和髓外固定療效比較[J/OL].中華老年骨科與康復電子雜志，2017，3（1）：17-21.

[18]呂勇獻，杜增峰.PFNA固定與人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（5）：60-61.

[19]王上增，李基威，王義生.關節(jié)置換術治療膝骨性關節(jié)炎合并脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2017，25（2）：181-183.

[20]張巍，林劍浩.人工關節(jié)置換術治療類風濕關節(jié)炎[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2017，8（z2）：221-228.

[21]王興山，唐杞衡，杜輝，等.人工全膝關節(jié)置換術治療脛骨平臺骨折內(nèi)固定術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎回顧性研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（4）：353-356.

（收稿日期：2018-04-25） （本文編輯：程旭然）