甲氨蝶呤治療類風濕關節炎不同給藥方式探討

甲氨蝶呤是一種人工合成化合物，為葉酸結構類似物，通過競爭性地抑制二氫葉酸（FH2）與二氫葉酸還原酶（DHFR）的結合，降低細胞內可被利用的亞葉酸（FH4）含量，從而影響嘌呤和嘧啶代謝，通過抑制炎癥細胞的增殖來達到抗炎的作用。2018年類風濕性關節炎診療指南強調甲氨蝶呤是類風濕性關節炎治療的錨定藥物，可見其在類風濕性關節炎治療中的地位。

研究表明，甲氨蝶呤能顯著改善所有臨床疾病變量，如關節腫脹、壓痛數量，關節功能狀態、醫患的總體評價（VAS）以及炎癥反應物（超敏C反應蛋白、紅細胞沉降率）等，提高生活質量及生存率。

1 不同給藥途徑的優劣

甲氨蝶呤主要通過口服、肌內注射和皮下注射三個途徑給藥。口服甲氨蝶呤的吸收程度在治療類風濕性關節炎所用劑量范圍內變化很大，口服甲氨蝶呤每周7.5 mg的劑量比15～20 mg的劑量吸收更好。使用更高的劑量時，生物利用度下降可能更加突出，使用超過每周25 mg的甲氨蝶呤時生物利用度下降甚至達1/3。為了使更多藥物到達血液，發揮更佳療效及減少不良反應，肌肉注射、皮下注射兩個途徑更佳，然而國內尚沒有普及此類型制劑用于治療類風濕性關節炎。個案觀察結果支持皮下給藥或肌內注射可避免胃腸道毒等副反應，但缺少正式試驗比較不同給藥途徑的安全性、耐受性或有效性。

2 甲氨蝶呤最佳治療劑量

由于個體差異，甲氨蝶呤的毒性副作用無法預測。對于國人，在腎功能正常者每周推薦劑量10～15 mg，2018年中國類風濕性關節炎診療指南指出我國人群小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反應輕、長期耐受性較好。

對不良反應敏感或者老年患者，臨床治療中可從每周甲氨蝶呤7.5 mg起，根據耐受情況和病情需要增加甲氨蝶呤劑量，可在治療開始4周后以每周增量2.5 mg逐步達到理想劑量。當然，對于年輕、體重較大、病情高度活動者，每周起始劑量可以直接達15 mg。

對不良反應較敏感患者還可以嘗試分次給藥，將甲氨蝶呤單次劑量分成2份，間隔12 h給藥一次，同樣是1 d內完成用藥。不僅提高對不良反應的耐受性，還可以提高每次給藥的生物利用度。