劉毅 賴敏

【摘要】 目的：探討腰-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的實(shí)施效果。方法：選取2016年1月-2017年10月本院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者70例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組給予硬膜外麻醉，觀察組給予腰-硬膜外聯(lián)合麻醉，比較兩組老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果，短暫低血壓、頭痛并發(fā)癥發(fā)生情況，麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，以及感覺阻滯、阻滯完善和術(shù)后痛覺恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：兩組老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000）。兩組短暫低血壓、頭痛并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.413 5，P=0.419 9）。麻醉前后兩組MAP和HR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組感覺阻滯、阻滯完善及術(shù)后痛覺恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：腰-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的實(shí)施效果確切，可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不增加麻醉不良反應(yīng)，但可加速起效和恢復(fù)，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰-硬膜外聯(lián)合麻醉； 老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.032

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）為血壓調(diào)節(jié)的重要系統(tǒng)。圍手術(shù)期可帶來強(qiáng)烈應(yīng)激，而該系統(tǒng)是手術(shù)刺激反應(yīng)強(qiáng)度的間接指標(biāo)。對(duì)于多數(shù)老年手術(shù)患者來說，由于動(dòng)脈硬化等因素，老年人在手術(shù)過程中可能會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響[1-2]。許多臨床研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉用于下肢手術(shù)有明顯的效果。本研究分析了腰-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者70例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：具備老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；均無手術(shù)和麻醉禁忌；肝、腎功能及凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心血管功能異常；（2）存在血液傳染性疾??；（3）存在麻醉藥物過敏史；

（4）存在認(rèn)知功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各35例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前適量阿托品及安定肌內(nèi)注射，入室給予多功能監(jiān)護(hù)儀連接，對(duì)患者的心電圖、血氧飽和度、血壓等情況進(jìn)行監(jiān)測。對(duì)照組給予硬膜外麻醉，穿刺L2～3椎間，給予置管固定，固定后給予利多卡因（生產(chǎn)廠家：邯鄲康業(yè)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20065325），使用濃度為1.6%，注射劑量為4 mL注入，測定麻醉效果，再給予布比卡因（生產(chǎn)廠家：浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023455）和利多卡因注入，布比卡因使用濃度為0.75%，利多卡因濃度為1%，首次注入8～10 mL，后調(diào)節(jié)麻醉平面，促使麻醉平面在T8左右。

觀察組給予腰-硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺椎間L2～3，穿刺后用26G腰針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，并給予10%葡萄糖1 mL和0.75%布比卡因2 mL，退出硬膜外針，置入硬膜導(dǎo)管，后調(diào)節(jié)麻醉平面，促使麻醉平面在T8～10。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果、短暫低血壓、頭痛并發(fā)癥發(fā)生情況，麻醉前和麻醉后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；以及感覺阻滯和阻滯完善和術(shù)后痛覺恢復(fù)時(shí)間。麻醉效果判定：顯效為術(shù)中無疼痛等不適，無出現(xiàn)短暫低血壓、頭痛等并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)麻醉前后穩(wěn)定；有效為術(shù)中輕度疼痛不適，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)麻醉前后有一定波動(dòng)；無效為術(shù)中明顯疼痛，出現(xiàn)并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)麻醉前后明顯波動(dòng)[3]。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男19例，女16例；年齡62～82歲，平均（67.68±2.44）歲；ASAⅠ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)23例；合并糖尿病有12例，合并呼吸系統(tǒng)疾病3例，合并高血壓8例，合并心臟病2例。對(duì)照組男20例，女15例；年齡61～80歲，平均（67.34±2.91）歲；ASAⅠ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)24例；合并糖尿病有13例，合并呼吸系統(tǒng)疾病4例，合并高血壓7例，合并心臟病2例。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)麻醉效果比較 兩組老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000），見表1。

2.3 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前后兩組MAP和HR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組短暫低血壓、頭痛并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.413 5，P=0.419 9），見表3。

2.5 兩組感覺阻滯、阻滯完善及術(shù)后痛覺恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組感覺阻滯、阻滯完善及術(shù)后痛覺恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)損傷的常用方法。多數(shù)患者是伴隨骨質(zhì)疏松的老年患者，許多老年患者有肺心病、高血壓和呼吸系統(tǒng)等各種慢性病，加之老年人的生理功能逐漸衰退，老年患者對(duì)手術(shù)的抵抗力下降，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也明顯增大。因此，根據(jù)老年患者的實(shí)際情況，合理選擇麻醉方法和麻醉藥物非常重要。目前，硬膜外麻醉通常被臨床用作下肢手術(shù)麻醉中。這是因?yàn)橛材ね饴樽碛幸韵聝?yōu)點(diǎn)：第一，硬膜外麻醉對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較小，可促使循環(huán)系統(tǒng)得到充分補(bǔ)償[4-5]；第二，許多老年患者伴有高血壓癥狀，進(jìn)行硬膜外麻醉可降低血壓，且可減少術(shù)中失血；第三，硬膜外麻醉對(duì)患者肺部刺激較小，可減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。然而，雖然單純硬膜外麻醉具有上述相關(guān)優(yōu)點(diǎn)，但其也具有諸如高劑量、長麻醉潛伏期、不能完全達(dá)到神經(jīng)阻滯等缺陷。由于老年人肝腎功能逐漸衰退，其代謝和清除藥物的能力逐漸下降，如果給予大劑量麻醉藥物，很容易危害患者肝腎功能，需探討更為安全有效的麻醉方式[6-9]。

腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉是腰麻與硬膜外麻醉的合理組合。它不僅使硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)得到有效利用，而且彌補(bǔ)了硬膜外麻醉的缺陷。這可以有效地減少麻醉藥物的用量，且麻醉起效更快。此外，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉還可以幫助患者縮短感覺阻滯時(shí)間，促進(jìn)阻滯完善并加速麻醉后恢復(fù)，因此，與單純硬膜外麻醉相比，腰-硬膜外聯(lián)合麻醉更有優(yōu)勢[10-14]。另外，由于老年人合并有高血壓、冠心病，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，其循環(huán)系統(tǒng)代償能力逐漸降低，在麻醉過程中，心率減慢、血壓降低，麻醉后容易發(fā)生短暫低血壓以及頭痛等并發(fā)癥。因此，醫(yī)務(wù)人員必須密切監(jiān)測患者的生命體征。一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)給予患者阿托品，補(bǔ)液和麻黃堿等進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。同時(shí)，在麻醉早期，應(yīng)及時(shí)輸入膠體溶液，以達(dá)到補(bǔ)充循環(huán)血量和有效改善老年患者循環(huán)功能的目的[15-18]。

本研究中，對(duì)照組給予硬膜外麻醉，觀察組給予腰-硬膜外聯(lián)合麻醉。結(jié)果顯示，兩組老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000）。兩組短暫低血壓、頭痛并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.413 5，P=0.419 9）。麻醉前后兩組MAP和HR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組感覺阻滯、阻滯完善及術(shù)后痛覺恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腰-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的實(shí)施效果確切，可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不增加麻醉不良反應(yīng)，但可加速起效和恢復(fù)，值得推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Roe，S C，Sidebotham C，Marcellin-Little D J，et al.Acetabular cup liner and prosthetic head exchange to increase the head diameter for management of recurrent luxation of a prosthetic hip in two dogs[J].Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology，2015，28（1）：60-66.

[2]陸衛(wèi)萍，楊雪峰.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果對(duì)比[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（5）：493-494.

[3]曹亞利.腰硬聯(lián)合復(fù)合鎮(zhèn)靜麻醉與全身麻醉對(duì)老年全髖置換術(shù)術(shù)后患者認(rèn)知障礙綜合征的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（10）：78-80.

[4] Wong S，Tang H，de Steiger R，et al.Blood management in total hip replacement： an analysis of factors associated with allogenic blood transfusion[J].ANZ Journal of Surgery，2015，85（6）：461-465.

[5]李馳.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉在老年全髖置換手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值比較[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（7）：51-52.

[6]李育蓉，鐘進(jìn)財(cái)，上官明化，等.小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡全髖置換術(shù)患者臨床觀察[J].海峽藥學(xué)，2017，29（1）：128-130.

[7] Feng Y，Pistollato M，Charlesworth A，et al.Association between market concentration of hospitals and patient health gain following hip replacement surgery[J].Journal of Health Services Research & Policy，2015，20（1）：11-17.

[8]徐振鋒，谷秋寒，高興旺.右美托咪定對(duì)老年全髖置換術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2016，33（12）：1096-1097.

[9] Vogl M，Leidl R，Ploetz W，et al.Comparison of pre- and post-operative health-related quality of life and length of stay after primary total hip replacement in matched English and German patient cohorts[J].Quality of Life Research，2015，24（2）：513-520.

[10]安玉明.靜脈麻醉和腰-硬膜外麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2016，26（4）：53-57.

[11]周冠同.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果對(duì)照研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（5）：921-922.

[12] Correa C，Gil-Santos A，Porro J A，et al.Eigenstrain simulation of residual stresses induced by laser shock processing in a Ti6Al4V hip replacement[J].Materials & Design，2015，79（8）：106-114.

[13]王雙琴，許毓光，郭文龍，等.腰硬聯(lián)合麻醉中布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼鞘內(nèi)注射在全髖置換手術(shù)中的應(yīng)用比較[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（27）：139-140.

[14] Naal F D，Impellizzeri F M，Torka S，et al.The German Lower Extremity Functional Scale （LEFS） is reliable，valid and responsive in patients undergoing hip or knee replacement[J].Quality of Life Research，2015，24（2）：405-410.

[15]呂杰.老年全髖置換術(shù)全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)效果的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22（3）：115-116.

[16]屈惠，李卓敏，黃春，等.硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)骨水泥半髖置換術(shù)老年患者免疫功能及激素水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（9）：2199-2201.

[17] Berthelsen C B，Kristensson J.Spouses involvement in older patients fast-track programmes during total hip replacement using case management intervention.A study protocol of the SICAM-trial[J].Journal of Advanced Nursing，2015，71（5）：1169-1180.

[18]佟丹梅，呂濤.腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2015，13（6）：32-34.

（收稿日期：2018-05-22） （本文編輯：李瑩瑩）