后入路小切口清創植骨聯合經皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎結核的臨床效果

許春財 徐楊

[摘要]目的 探討后入路小切口清創植骨聯合經皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎結核的臨床效果。方法 選取2014年6月～2017年6月我院收治的胸腰椎結核患者作為研究對象，按照患者接受的不同手術方式，分為對照組（31例）與觀察組（28例），對照組采用后路清創內固定術治療，觀察組采用后路小切口清創植骨聯合經皮椎弓根釘內固定術治療，兩組術后隨訪時間均為12個月。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后畸形矯正情況、神經功能恢復情況、傷口愈合率、病灶清除情況。結果 觀察組的術中出血量、術后引流量均少于對照組，術后傷口Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的手術時間、術后畸形矯正情況、神經功能恢復情況、病灶完全清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 后入路小切口清創植骨聯合經皮椎弓根釘內固定術能減少手術創傷，減少出血量及引流量，減少內固定物與結核病灶創面直接接觸，提高傷口愈合率及手術成功率，并能有效清除病灶，促進神經功能恢復及后凸畸形矯正，可為胸腰椎結核手術的治療提供新嘗試。

[關鍵詞]脊柱結核；單純后路；經皮椎弓根釘；椎間植骨；病灶清除

[中圖分類號] R529.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0004-04

脊柱結核是最常見的一種肺外結核疾病，因其破壞性較大，常導致脊柱骨質破壞、脊髓神經受損等嚴重并發癥[1]，故在脊柱結核治療中，全身抗結核基礎上外科手術干預對糾正畸形、挽救神經損傷，恢復肢體功能，幫助患者重返社會具有重要意義。近年來，單純后路病灶清除、椎間植骨融合內固定術式越來越多被國內醫生使用。我科在大量使用單純后路病灶清除、椎間植骨內固定術治療胸腰椎結核的基礎上，嘗試開展后入路小切口清創植骨聯合經皮椎弓根內固定術新的手術方法。本研究回顧性分析兩種方法的臨床療效，論證后路小切口清創植骨聯合經皮椎弓根內固定技術在胸腰椎結核手術治療中的可行性。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2017年6月收治并獲得隨訪12個月以上的胸腰椎結核患者作為研究對象，進行回顧性分析。按照患者接受不同的手術方式，分為對照組（31例）與觀察組（28例）。對照組：男18例，女13例；平均年齡（44.65±7.94）歲；胸椎6例，胸腰椎10例，腰椎15例，病變均累及2個椎體。觀察組：男16例，女12例；平均年齡（48.14±5.80）歲；胸椎5例，胸腰椎10例，腰椎13例，病變均累及2個椎體。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：年齡均為25～65歲，單純脊柱結核，病灶累及2個椎體（即單個椎間隙），無其他并發嚴重疾病。排除標準：惡性腫瘤、其他部位活動性結核患者。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 術前準備

術前經臨床確診脊柱結核后，均予利福平0.45 g/d（福建古田藥業，批號：H35020133），異煙肼0.3 g/d（宜昌人福藥業，批號：H42022005），乙胺丁醇0.75 g/d（杭州民生藥業，批號：H33021602），吡嗪酰胺0.75 g/d（廣州白云山明興制藥，批號：H44020253）方案抗結核治療2周，并予臥床休息、營養支持，監測肝腎功能，能夠承受手術創傷后行手術治療（準備過程中出現神經壓迫癥狀加重者予先行手術治療）。

1.3手術方法

對照組采用單純后路病灶清除椎間植骨開放椎弓根釘內固定術治療。患者取俯臥位，透視定位后，以病變椎體為中心，向上下各延長2個椎體，做后正中縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突及椎板骨面剝離雙側椎旁肌，顯露以病椎為中心上下各2個椎體椎板及上下關節突，切除病變節段椎體棘突、關節突、椎板、橫突，剔除骨質周圍軟組織以備植骨（骨量不夠者取髂骨），打開病灶，小心保護脊髓硬脊膜，由外側膿腔開始，清除干酪樣組織、刮除殘留椎間盤、死骨及周緣硬化骨，雙側貫通，用大量生理鹽水反復沖洗后，椎間缺損處可植入混有鏈霉素自體骨塊或填滿自體骨粒鈦籠，創面局部灑入鏈霉素，更換手套及器械，于病灶上下2個椎體雙側置入椎弓根螺釘，根據脊柱生理曲度及擬矯正后凸角度預彎連接棒，上連接棒，適當加壓至后凸畸形矯正滿意后，鎖緊螺帽，放置引流管，關閉傷口。

觀察組采用后路小切口病灶清除椎間植骨聯合經皮椎弓根釘內固定術治療。患者取俯臥位，透視定位后，以病變椎體為中心，作后正中縱向小切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突及椎板骨面剝離雙側椎旁肌，顯露病椎兩側椎板及上下關節突，切除病變節段椎體棘突、關節突、椎板、橫突，剔除骨質周圍軟組織以備植骨（骨量不夠者取髂骨），小心保護脊髓硬脊膜，由外側膿腔開始，清除干酪樣組織、刮除殘留椎間盤、死骨及周緣硬化骨，雙側貫通，大量生理鹽水反復沖洗后，椎間缺損處可植入混有鏈霉素自體骨塊或填滿自體骨粒鈦籠，創面局部灑入鏈霉素，更換手套和鋪巾后，于病椎上下兩椎體透視下經皮置入椎弓根釘，預折彎塑型連接棒，導向器導引下，沿椎旁肌肌纖維間隙置入連接棒（連接棒穿過創面范圍肌肉時小心保護，盡量避免連接棒穿出創面），適當加壓至后凸畸形矯正滿意后，鎖緊螺帽，創面留置引流管，關閉傷口。

1.4 術后處理

兩組病例術后均繼續予規范抗結核治療，檢測肝腎功能，臥床休息，營養支持，引流液<30 ml/d后拔除引流管，拔除引流管后佩戴支具逐漸下床活動。及時處理抗癆、手術及臥床并發癥。

1.5 觀察指標

兩組病例均行至少行12個月隨訪，術后6個月內，每個月返院門診隨訪，術后6～12個月，每3個月返院隨訪。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、引流液、術后畸形矯正情況、神經功能恢復情況、傷口愈合率、病灶清除率情況。其中，神經功能評價采用神經功能ASIA分級，比較兩組各自術前、術后的分級，兩組間術前、術后及末次隨訪神經功能分級。神經功能ASIA分級在2000年修訂后，至今被廣泛應用，分級標準如下[2]。A 級：在脊髓損傷神經平面以下，包括骶段S4～S5（鞍區）無任何運動及感覺功能保；B級：在脊髓損傷神經平面以下，包括骶段S4～S5區有感覺功能保留，但無任何運動功能保留；C級：在脊髓損傷神經平面以下有部分運動功能保留，但脊髓損傷神經平面以下有一半以上的關鍵肌肌力<3 級；D級：脊髓損傷神經平面以下有部分運動功能， 且脊髓損傷神經平面以下至少有一半的關鍵肌肌力≥3 級；E級（正常）：感覺運動功能均正常。

1.6統計學方法

數據采用SPSS 23.0 統計學軟件處理，計量資料用均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2 檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術情況相關指標的比較

兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的術中出血量、術后引流量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術后Cobb角矯正值、術后12個月Cobb角丟失值的比較

兩組的術后Cobb角矯正值、術后12個月Cobb角丟失值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組術前、術后、末次隨訪神經功能ASIA分級情況的比較

兩組術前的神經功能ASIA分級情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組內各自術后當天及術后末次隨訪的神經功能ASIA分級情況均較術前顯著恢復，兩組間術后當天及術后12個月末次隨訪的神經功能ASIA分級情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4 兩組術后傷口Ⅰ期愈合率的比較

術后對照組Ⅰ期愈合25例，延期愈合4例（12.85%），感染2例（6.50%），Ⅰ期愈合率為80.65%；觀察組Ⅰ期愈合28例，未出現延期愈合及感染情況，Ⅰ期愈合率為100.00%，觀察組術后傷口Ⅰ期愈合率顯著高于對照組（P<0.05）。

2.5 兩組術后6、12個月隨訪病灶完全清除率的比較

兩組術后6、12個月隨訪的病灶完全清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組在手術時間、手術對神經功能改善效果、術后病灶完全清除率、術后Cobb角矯正及術后12個月Cobb角丟失等方面與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示觀察組手術方式的臨床療效與對照組相當；而觀察組的術中出血、術后引流量均少于對照組，術后傷口Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，提示在特定條件下，觀察組手術方式治療胸腰椎結核的效果優于對照組。

本研究中回顧評價療效的兩個重要指標：病灶完全清除率及脊柱Cobb角。病灶完全清除是指患者全身狀況顯著改善，局部疼痛癥狀消失或明顯改善，傷口愈合，未見竇道及積膿；影像資料顯示病灶清除處植骨床界面完全融合，無新結核病灶的出現，符合以上條件視為病灶完全清除[3]。本研究經過12個月隨訪，兩組病例均獲得較理想的病灶清除率，其中對照組1例患者病灶清除失敗，考慮結核病菌耐藥，經過內科更換抗癆方案，再次清創手術后順利愈合。脊柱后凸Cobb評價——角度測量時拍攝站立位脊柱正側位片，測量畸形-正常椎體上終板與下一正常椎體下終板的延長線的夾角[4]。單純后路病灶清除植骨融合內固定術后興起10余年來，爭議之一便是破壞脊柱后柱，造成原有穩定結構破壞，導致Cobb角矯正有限，且遠期丟失明顯[5]。而隨著單純后路手術被廣泛應用及不斷成熟，研究發現，單純后路手術對脊柱側后凸Cobb角度的糾正明顯優于前路手術[6]，且在術后側凸、后凸Coob角維持上，較前路手術更具有優勢[7]。本研究中，觀察組及對照均采用單純后路手術，結果顯示后凸畸形Cobb角矯正度數及術后12個月隨訪Cobb角丟失角度均與國內張宏其等[8]報道的結果一致，進一步證明單純后路手術的可行性。

單純后路手術中，另一個質疑點是認為其病灶清除不徹底、置入內固定物直接暴露于污染創面、破壞脊柱后柱穩定等不足，容易導致醫源性結核擴散、脊柱不穩及傷口不愈合等并發癥[9]。國內外學者經過近幾年來隨訪總結，不斷報道證實Ⅰ期單純后路病灶清除植骨融合內固定術式治療脊柱結核安全有效，并未增高不愈合率及復治率，傷口愈合方面與前路或前后聯合入路術式比較并無明顯差異[10-12]，因此單純后路手術逐漸被臨床醫生應用，其適應證包括胸腰椎單節段的柱結核；一處病灶不超過一個運動單元的跳躍式脊柱結核；伴有后凸畸形的單節段脊柱結核；后凸畸形進行性加重的陳舊性脊柱結核；膿腫形成且突入椎管壓迫脊髓的脊柱結核[13]。我院近年來根據患者的具體情況較早開始采用單純后路病灶清除椎間植骨融合內固定術，臨床工作中發現傷口延期愈合、傷口感染、結核病灶擴散等問題仍不能被臨床忽略。因此，工作中發現，臨床治療脊柱骨折經皮置釘內固定術式，具有微創置釘，減少健康節段椎旁肌剝離、關節突顯露，提高傷口Ⅰ期愈合率等優點[14-16]。我科近年來開始嘗試后路小切口病灶清除椎間植骨聯合經皮椎弓根螺釘內固定術式治療單節段胸腰椎脊柱結核，本研究結果顯示，其在傷口愈合方面顯著優于單純后路術式。

綜上所述，后路病灶清除椎間植骨聯合經皮椎弓根釘內固定術式能實現單純后路術式對脊柱畸形的矯正，具有內固定穩定、病灶清除理想、損傷并發癥少等優點，又具有鄰近健康節段椎旁肌及關節突破壞少、減少內固定物與病灶直接接觸機會利于傷口愈合等優勢，將為臨床治療胸腰段脊柱結核提供一個新嘗試。

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（收稿日期：2018-08-23 本文編輯：許俊琴）