全程護理在糖尿病患者管理中的應用

陳秋華

[摘要] 該文介紹了當前國內糖尿病的基本情況，闡述了全程護理的兩種模式，并就糖尿病患者入院、住院、出院3個階段的全程護理形式作了研究，指出了當前全程護理過程中存在的問題及下步的改進方向。

[關鍵詞] 全程護理；糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）11（a）-0194-02

[Abstract] This article introduces the current situation of diabetes in China， expounds two modes of full-course nursing， and studies the whole-course nursing forms of three stages of admission， hospitalization and discharge of diabetic patients， pointing out the existence of current full-course nursing problem and the direction of improvement in the next step.

[Key words] Whole-course care； Diabetes

糖尿病（DiabetesMellitus，DM）是一種慢性終身性疾病，晚期伴隨并發癥嚴重危害著人們的身心健康，和冠心病、癌癥并稱為威脅人類健康的三大殺手。在糖尿病易犯人群中，又以中老年人患病率高，約占95%，病程長且易誘發心、腦、腎、眼、大血管和周圍神經病變等多種并發癥，嚴重時可導致腎病、截肢和致盲等，極大地影響著糖尿病患者的生存質量。

就當前國內糖尿患者群體來看，他們對糖尿病的病理、療養和自我護理普遍缺乏了解，住院時血糖控制良好，出院后由于缺乏專業監督和指導，血糖濃度增高并過早出現慢性病發癥的現象時有發生。另一方面，因糖尿病患者的治療貫穿終身，要求控制飲食、適當運動、定期監測、口服藥物和注射胰島素等多種復合式療法，患者的生活習慣和生活質量極易受到影響。因此，在實際護理工作中，糖尿病患者的管理不應只停留在住院時的干預，還應延伸到院外，實施“住院—家庭/社區—門診”一體化的全程護理管理，才能較好地幫助糖尿病患者控制血糖，延緩或防止慢性并發癥的發生。

1 糖尿病患者的全程護理模式

就當前的糖尿病護理模式來看，雖然國內外都有著不同的發展模式，但歸結起來，各大醫院和醫護機構經常采用的是兩種模式：圍墻內和圍墻外護理。地點有所區別，但其護理機理和目標是一致的。

1.1 圍墻內的全程護理

指醫院內的全程護理管理，由醫院內相關責任科室的護士來直接提供護理服務，涉及到跨科室的患者由其所在科室的責任護士配合完成。這個階段由患者入院至出院的整個醫療護理過程。

1.2 圍墻外的全程護理

顧名思義，“圍墻外”指的是出院之后的護理。這種模式起始于美國，擔任護理的責任護士一般充當患者的合作伙伴，他們30%的工作時間在院內，70%在院外。除此之外，圍墻外的全程護理還需要與醫院（診所）或其它家庭護理機構一同配合完成。

國內的糖尿病全程護理工作起源于上世紀90年代起，1999年深圳率先展開了“門診—住院—出院后”全程的糖尿病健康教育管理。2000年后，隨著醫療服務體系的逐步完善，越來越多的醫療機構開始重視患者出院后的延續性治療和護理干預，“住院時—住院期間—出院后”這種全程護理模式發展越來越快成效顯著。

2 糖尿病患者的全程護理管理

2.1 入院時的護理

患者入院時的管理，按醫院的規章制度實行“首接負責制”。病攻接診護士默認為該患者的責任護士，由其負責情況介紹。有些醫院還將入院時的醫療護理提前至門診接入，由其協助患者完成相應手續。入院時的護理為患者入院的“第一階段”和第一印象養成，在整個過程中，責任護士必須要熱情、關心、周到，消除患者緊情緒，為下步工作的展開奠定基礎。

2.2 住院期間的護理

糖尿病患者住院期間的護理，除了必要的藥物治療外，要特別注重健康教育，這是全程護理工作的理論基礎和習慣養成。糖尿病為終身治療疾病，必須要有相應的健康教育知識為護理支撐。一般來說，糖尿病的健康教育有病理基礎、飲食運動、藥物使用、慢性并發癥和低血糖自救。健康教育因人而異，開展個性化教育為主，集中統一教育為輔。其中，集中統一教育由主治醫師或責任護士講解，一個月組織1～2次，每次1.5 h為宜；個性化教育因材施教，由各責任護士專業評估患者的實際病況，給予不同的教育，即缺少什么補什么，不懂什么教什么。同時做好教育的后期反饋工作，對部分教育后患者還不懂或掌握不了的知識繼續補課，直到患者或家人掌握為止。個性化教育不同于集中教育，沒有時間限制，可隨時結合實際情況展開教育，這種教育效果好，患者收獲大，但相對來說耗時長，精力花費大，護理人員需要有相當的耐心和責任心。教育是基礎，護理是關鍵。在日常工作中，要提供良好的“軟環境”工作氛圍，使護理工作人性化，如根據患者生理體征時間安排護理，盡量避開查房問診時間、避開進餐睡眠時間，尊敬患者、關愛患者，營造溫馨安全的住院環境。如果有條件的話，醫院病房的設計和設施布置都應該提供家庭式的溫暖、舒適和方便，而不應該是病房的冷冰冰。在溝通交流時，要以患者為中心，責任護士從交流語言、行為規范做，讓患者體會到醫護人員的關愛關心。

2.3 出院的護理

出院護理包括兩個階段：①出院時的護理。這個階段關鍵是幫助患者適應角色轉換，調整好心理狀態，讓他們愉悅地回歸家庭和社會。一方面是做好糖尿病健康教育常識的教育，如口服用藥的注意事項，胰島素注射的注意事項；另一方面是明確定期復診時間，可告知醫院（科室）聯系方式，確保緊急或有需求時可隨時咨詢復診。②出院后的護理。就目前而言，出院后的護理干預形式有以下幾種形式同時展開：電話隨訪、上門隨訪、門診隨訪、社區隨訪等。從臨床數據顯示來看，不管是采取了哪種形式的護理干預形式，只要是實施了干預就能取得良好的臨床效果。電話隨訪方式較靈活機動，可根據隨訪者（患者）的時間機動安排，一般是出院后1個月內每周隨訪1次，1個月后每個月1次。隨訪者在半年定期復診時，其空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白數據控制效果顯著，均在參考指標范圍內。上門隨訪方式除達成電話隨訪目的之外，還可進一步了解患者家庭情況，糾正指導其家人督促配合治療，其治療要優于電話隨訪，但靈活性不如電話隨訪。門診隨訪依托醫院進行，目前大多數醫院有開設專科門診，病房會將出院后的患者轉轉嫁到?？崎T診進行延續性的護理干預。社區隨訪方式是當前隨著糖尿病患者人數的加劇，國家對社區衛生醫療服務的扶持，在條件較好的地市開設社區醫療站，就近對患者進行護理干預。社區隨訪的形式，不僅是強化糖尿病患者的護理，而且還展開了以健康教育等理論為主的非傳統性慢性病的防治工作，不僅注重的是血糖水平的控制和并發癥的防治，還關注提高糖尿病的預防控制的執行工作。除此之外，還可以同時開展電話+上門、電話+門診等多種隨訪形式，這些方式可以為患者提供更多渠道的健康服務，患者更易接受且效果顯著但花費時間、精力更多更長。

3 存在問題及對策分析

據世界衛生組織權威發布，2000年以來，我國糖尿病增長幅度接近70%，增長率居全國首位，目前，國內糖尿病患者已近1.05億人。隨著糖尿病形式的嚴峻，防治工作愈來愈受到國家和人民重視，但與其它國家相比，我國糖尿病全程護理工作還存在一些急需解決的問題，需要加以解決。

3.1 存在問題

從宏觀層面來看，國家城鎮化的發展，目前人口管理一般以社區為單位，但國家衛生醫療部門沒有一個統一的社區患者管理模式，而且很多城鄉結合部的患者沒有相應的醫療機構收治，缺乏“全覆蓋”管理，部分患者處于無人管理的現狀；從微觀層面上看，目前國內大部分醫院沒有實現對糖尿病患者的全程護理，而且醫院也沒有實現與社區的對接，絕大部分患者出院后就失去了專業的指導和連續性的護理，僅是依靠自我管理，這種情況下常使病患容易出現并發癥，加快惡性循環。

3.2 相應對策

依問題談對策。同樣，從宏觀上分析，可以由國家衛生部門制定詳盡系統的的糖尿病防治健康教育體系，自上而下進行調控。同時，依托各地區衛生醫療機構培訓一支具有專業知識的社區專業人員隊伍，以強化專業指導和減輕醫院負擔；從微觀上講，促進醫院和社區的合作，力爭為每個糖尿病患者建立詳細的個人檔案，實行“醫院—社區”雙向巡診，為每個患者提供全程護理服務。就社區而言，可以按照其現有醫療水平，開展二級防治工作，緩解并盡量控制血糖濃度和慢性并發癥的發生。在實際操作中，可怕依托現有的計算機網絡環境，在全國范圍內組織糖尿病患者的數據庫，建立一個完善的病患管理網絡數據庫和國家、省市、鄉鎮三級防治體系，實現醫院間、社區間、醫院和社區間的資源共享，準確及時為病患提供全方位、全程的護理服務，以實現提高糖尿病病患的生存質量，造福于民的目的。

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（收稿日期：2018-08-05）