超聲引導腎穿刺在經皮腎鏡取石術中的臨床應用

黃寧結, 呂國榮, 張朝賢, 陳 明

(福建省醫科大學附屬漳州市醫院 超聲醫學科, 福建 漳州, 363000)

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超聲引導腎穿刺在經皮腎鏡取石術中的臨床應用

黃寧結, 呂國榮, 張朝賢, 陳 明

(福建省醫科大學附屬漳州市醫院 超聲醫學科, 福建 漳州, 363000)

超聲引導; 腎結石; 經皮腎鏡術

在現代生活中，隨著人們生活方式的不斷改變，體內腎結石的發生率也越來越高。經皮腎鏡碎石取石術(PCNL) 已經成為處理上尿路結石的主要方式之一[1]。隨著介入超聲技術及醫療設備器械的不斷發展完善，超聲引導下經皮腎穿刺術在臨床應用也越來越廣泛。但有關超聲引導是否能夠提高PCNL介入治療效果及減少并發癥的報道卻比并不多見[2-3]。本研究主要探討超聲引導腎穿刺在 PCNL 中的臨床應用價值及技巧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2014 年2月本院泌尿外科采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石與超聲碎石取石術治療腎結石158 例，其中男96例，女62 例。術前經X線平片、常規超聲、靜脈尿路造影、CT 等檢查，均明確診斷為腎結石。根據穿刺方法分為穿刺架引導組81例，年齡31～73歲，平均(53.52±8.32)歲; 體質量41～75 kg, 平均(59.52±7.43) kg。徒手自由穿刺組77例，年齡29～71歲，平均(51.42±8.13)歲; 體質量42～73 kg, 平均(52.52±9.31) kg。根據所采用的儀器分為彩超組95例，年齡32～73歲，平均(51.49±8.57)歲; 體質量41～75 kg, 平均(56.47±7.58) kg。B超組63例，年齡29～72歲，平均(53.82±8.56)歲; 體質量42～75 kg, 平均(51.32±8.41) kg。其中33例為雙側腎結石。腎臟無積水 15 例，輕度積水 32 例，中度積水 59 例，重度積水 52 例。以上各種分組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 儀器與材料

術前及術中均采用 Aloka SSD-4000彩超儀及東芝SSA-530A灰階超聲診斷儀，頻率3.5 MHz扇形凸陣探頭，配有專用穿刺引導支架, 18G穿刺針。探頭采用一次性無菌塑料保護套及耦合劑。

1.3 穿刺方法

術前通過超聲檢查全面了解患者腎臟的結構以及腎積水情況，常規消毒鋪巾。超聲引導下腎臟穿刺方法與一般文獻[4]報道相同。穿刺方式為穿刺架引導式穿刺及徒手自由式穿刺。

1.4 統計學處理

所有數據采用SSPS 13.0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用%表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

所選158例患者均超聲引導穿刺成功，成功率達到100%。其中153例建立皮腎通道，成功率為96.9%。其中3例穿刺成功建立通道時出現大出血，后改用開放手術。2例無腎積水患者穿刺后，拔出針芯時未見到尿液流出或采用注射器未抽出尿液，改用開放手術。穿刺后拔出針芯，可以見到尿液溢出或用注射器能夠抽吸出尿液表示穿刺成功。術后觀察腎周血腫的發生情況，每天檢測尿常規。術后記錄通道及取石情況。術后并發癥中尿紅細胞(2+)以持續天數大于1周作為尿紅細胞陽性統計。見表1。

3 討 論

經皮腎鏡下超聲碎石或氣壓彈道碎石術是當前治療大的或復雜性腎結石的較為有效手段[4]。建立一條理想的經皮腎碎石、取石通道是判斷手術成功與否的關鍵，理想的通道，不但要求所有手術器械均能準確到達靶部位，更為重要的是要求盡可能大的內鏡的活動度，操作較容易，還需盡量避開腎實質內的大血管，盡量減少發生出血等并發癥。準確建立通道同影像學的引導關系是非常密切，常規的建立通道是在X線或超聲的引導下進行。本研究的結果提示，單純采用超聲引導其穿刺成功率、通道建立的成功率、取石成功率較高，且并發癥少，支持以往文獻[5-8]報道的觀點。本研究的結果進一步表明，采用彩色多普勒超聲引導可以減少出血量。精確的彩超引導定位，能顯示穿刺路線上的解剖結構，特別是血管，實時動態觀察進針過程可以避開腎內較大的血管，能最大限度減少了出血并發癥的發生。此外，超聲引導可顯示導絲置入過程及通道情況，保證成功置管。因此，超聲引導腎鏡取石正逐漸取代其他的影像學手段，成為該手術方式的主要影像學定位方法[9-12]。此外，腎臟解剖異常患者[13]、孕婦[14]、小兒[15]及腎移植患者[16]選擇超聲引導建立經皮腎通道相比其他影像學引導更具優勢，是一種較為安全和有效的方法。

表1 超聲引導經皮腎鏡取石術的臨床應用結果%

與彩超組比較, *P<0.05。

選擇穿刺路徑首先要求具有熟練的超聲操作技能，其次術中應掌握以下技巧。術前超聲詳細探查并結合IVP、CT檢查，充分了解腎臟結構和腎結石所在的位置，同時注意觀察穿刺路徑上的組織結構，避免穿刺時損傷。腎盞穹窿部一般位于腎盞中央或離腎皮質距離最近的腎盞處，穿刺時需要特別注意識別，穿刺經過腎盞穹窿部可減少出血。從逆行放置的輸尿管導管注入無菌生理鹽水造成“人工腎積水”有利于觀察分辨目標腎盞。值得注意的是，有相關文獻[17]報道，利用利尿藥造成輕度人工積水，以應對沒有腎盂擴張的患者建立通道。碎石前在通道周圍進行浸潤麻醉，可以明顯減少術后疼痛的發生率和嚴重程度，非常值得在今后工作中借鑒[18]。

本研究結果還顯示, 2種穿刺引導方法的穿刺成功率、建立通道成功率、取石成功率、并發癥發生率等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。穿刺架引導和徒手自由式引導穿刺兩者各有優缺點。穿刺架引導穿刺具有穿刺過程中不容易發生穿刺路線的偏移的優點; 缺點是穿刺引導架角度相對固定，不容易完全沿錐體長軸及腎盞長軸穿入從而到達靶目標。徒手自由式穿刺的優點是沒有穿刺架的約束，容易沿目標腎錐體長軸及腎盞長軸穿入。缺點是要求操作醫生穿刺技能較高。因此可依據患者的具體情況選用引導方式。一般來說，體型較胖者選用引導架穿刺較為適宜。

綜上所述，超聲引導穿刺經皮腎鏡取石術，具有定位精確，實時監測等優點，從而有效提高建立經皮腎通道的準確性和成功率，減少嚴重出血、周圍臟器損傷等并發癥，具有較高的臨床應用價值。

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2016-12-24

R 692.4

A

1672-2353(2017)09-160-03

10.7619/jcmp.201709048