華大基因冤不冤

本刊編輯部

2017年9月3日，一個(gè)男嬰降生在湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)婦幼保健院。不幸的是，他的出生伴隨著“13號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失綜合癥”、“腦發(fā)育不良”、“虹膜缺損”等一系列缺陷和疾病。這意味著，小男孩很可能會(huì)智力障礙、生長(zhǎng)遲緩、外表異常，幾乎無(wú)法正常長(zhǎng)大。

這個(gè)在瞬間被拖入深淵的家庭，立刻向此前負(fù)責(zé)產(chǎn)檢的醫(yī)院及華大基因展開(kāi)了詰問(wèn)和斥責(zé)——上百家長(zhǎng)哭訴失靈，華大基因緊急喊冤

林東生 謝蘭

整個(gè)市場(chǎng)規(guī)模達(dá)百億級(jí)別的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)期基因檢測(cè)，因出現(xiàn)多個(gè)“假陰性”結(jié)果備受質(zhì)疑。在近些年的快速擴(kuò)張發(fā)展后，基因測(cè)序行業(yè)你爭(zhēng)我?jiàn)Z打得火熱，市場(chǎng)規(guī)則和監(jiān)督機(jī)制卻遠(yuǎn)未建立。

2018年7月13日，一篇名為《華大癌變》的文章在互聯(lián)網(wǎng)上瘋傳，講述湖南長(zhǎng)沙一位“13號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失綜合癥”的患兒母親，質(zhì)疑以華大基因?yàn)榇淼臒o(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)出錯(cuò)，未能起到篩查作用，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦生出帶有生理缺陷的嬰兒，且不予理賠。

通過(guò)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，得出低危結(jié)果，卻最終生下了唐氏兒的案例不止一起，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包括廣東、上海、天津、蘇州等多個(gè)省市，涉及深圳華大基因、北京安諾優(yōu)達(dá)、蘇州科諾等多家企業(yè)。

曾號(hào)稱“只需孕婦的一滴血便可測(cè)出其胎兒有無(wú)出生缺陷之虞”的神奇孕檢術(shù)失靈了么？

“失靈”的基因檢測(cè)

放棄有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的羊水穿刺，選擇相信無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)的那一天，現(xiàn)在成了丘琳娜等幾十位病兒母親們最后悔的時(shí)刻。

2016年，31歲的廣東韶關(guān)人丘琳娜，懷上了二胎，初期孕檢顯示有唐氏綜合征（又稱“21-三體綜合征”）高風(fēng)險(xiǎn)。

“進(jìn)一步確診只能做羊水穿刺或無(wú)創(chuàng)基因篩查。”她告訴南方周末記者。廣東韶關(guān)南雄市人民醫(yī)院的醫(yī)生告訴她，去上一級(jí)的韶關(guān)市醫(yī)院排隊(duì)做羊水穿刺排隊(duì)要一個(gè)月，還得再等一個(gè)月出結(jié)果，到時(shí)孩子太大也無(wú)法做決定了。于是她便選擇了醫(yī)生建議的，“抽血寄到北京，貴一點(diǎn)但十天就有結(jié)果，很可靠”的無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)。

不少像丘琳娜一樣的產(chǎn)婦，起初都認(rèn)為無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)和羊水穿刺檢查的效果一樣甚至更好。“交了2000塊錢去抽血了，后來(lái)才知道不是在醫(yī)院，是一家叫安諾優(yōu)達(dá)的機(jī)構(gòu)做檢測(cè)。”

看到結(jié)果單上，“21三體”患病低風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論，丘琳娜她懸著的心終于放下了。然而，2017'～4月，女兒涵涵出生當(dāng)天就因吸入性肺炎住院，疑似唐氏綜合征，滿月便被確診并患有先天性心臟病。

她想不通，為什么自己已經(jīng)做過(guò)基因篩查，還是生下了帶病的孩子。

而在一個(gè)名為“無(wú)創(chuàng)假陰”的QQ群中，群管理員向南方周末記者介紹，群內(nèi)大部分孩子家長(zhǎng)都是在不同的監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)做過(guò)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，結(jié)果顯示“低風(fēng)險(xiǎn)”，最后卻生出患有唐氏綜合征寶寶。據(jù)南方周末記者的不完全統(tǒng)計(jì)，該群目前有135位成員，其中標(biāo)注出無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)機(jī)構(gòu)的共有49位，其中涉及較多的機(jī)構(gòu)有華大基因（22位）、廣州金域醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心（6位）、中山大學(xué)安達(dá)基因股份有限公司（4位），湖南家輝遺傳專科醫(yī)院（4位）。

“沒(méi)有任何一種檢測(cè)可以將產(chǎn)前檢測(cè)的準(zhǔn)確度達(dá)到100%。”上海復(fù)旦大學(xué)出生缺陷研究中心副主任馬端告訴記者，患兒家屬口中的無(wú)創(chuàng)基因篩查，專業(yè)名稱為“無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（NIPT）技術(shù)”，目前只能對(duì)21三體、18三體和13三體綜合征（分別對(duì)應(yīng)唐氏綜合征、愛(ài)德華氏綜合征、帕陶氏綜合征）三種疾病有較高的檢出率，而“無(wú)創(chuàng)基因篩查”的稱謂很容易導(dǎo)致誤解。

即便NIPT對(duì)21三體、18三體和13三體的準(zhǔn)確性較高。但肥胖、雙胎或多胎、孕周過(guò)早等情況下，檢測(cè)的準(zhǔn)確率依然會(huì)下降。

無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)的結(jié)果只是“篩查”并非“診斷”。原上海第一婦嬰保健院原院長(zhǎng)段濤介紹，在與產(chǎn)婦的溝通過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)生應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)，并說(shuō)明羊水穿刺才是產(chǎn)前基因疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，羊水穿刺可作胎兒染色體核型分析、染色體遺傳病診斷和性別判定，也可用羊水細(xì)胞DNA做多種基因病診斷、代謝病診斷，準(zhǔn)確率高于無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)。

不少患兒家長(zhǎng)對(duì)“基因檢測(cè)”與“羊水穿刺”之間區(qū)別，都是在迷迷糊糊做完基因檢測(cè)，生下了帶病的孩子之后才理解的。

但相比無(wú)創(chuàng)的基因篩查，用針刺破羊膜，有一定的流產(chǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，這種是眾多孕婦和醫(yī)生不愿選擇的原因之一。

“概率在千分之一到五百分之一之間，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)生的水平有不同，很多縣級(jí)醫(yī)院都做不了，要去市里大醫(yī)院做。”段濤說(shuō)。

賠付要求“超綱”

購(gòu)買無(wú)創(chuàng)基因篩查的產(chǎn)婦，通常都會(huì)同時(shí)收到一份檢測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以應(yīng)對(duì)無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)作為一項(xiàng)篩查技術(shù)存在出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定，如果無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前NDA檢測(cè)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，但活產(chǎn)嬰兒卻患檢測(cè)范圍內(nèi)疾病，可獲40萬(wàn)元的理賠。

生出缺陷兒后，丘琳娜跟天津的曹姓一家、蘇州的安安一家獲得了理賠。而上海的孫珊女士則遭遇了拒保。因?yàn)轭^胎有過(guò)不良孕史，她多次跟醫(yī)生要求做個(gè)更全面的檢查，于是上海新華醫(yī)院醫(yī)生建議她自費(fèi)1800元做了華大基因的“全基因組”檢測(cè)。

但等兒子滿三個(gè)月還抬不起頭來(lái)，確診為性染色體異常時(shí)，她才知道這個(gè)所謂的“全基因組”并不包括這一基因病檢測(cè)。她向產(chǎn)檢醫(yī)院、華大基因投訴無(wú)果，“希望孩子以后能在做產(chǎn)檢的這家醫(yī)院免費(fèi)看病，院方也不同意。”

想起院長(zhǎng)對(duì)著她說(shuō)的“做了篩查還出問(wèn)題，都怪你自己命不好”時(shí)，孫珊按捺不住地大哭出聲。

事實(shí)上，孫珊做的就是普通無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)。“當(dāng)時(shí)醫(yī)生跟通知書里都有提全基因檢測(cè)，我就誤會(huì)了。”在她向記者提供的一份知情同意書中，提到“本檢測(cè)技術(shù)為全基因組測(cè)序，除可檢測(cè)2卜三體、18-三體、13-三體綜合征外，還可能檢測(cè)到其他染色體數(shù)目異常和部分染色體缺失重復(fù)的信息”的字樣。

“孩子三天兩頭感冒發(fā)燒咳嗽住院，她這一輩子離不開(kāi)人，我這輩子算完了，不能工作，只能帶她。”丘琳娜也有些絕望。

因?yàn)槌鋈龡l染色體的保障范圍、21號(hào)染色體不是多出一條的標(biāo)準(zhǔn)型，而是有異位、嵌合等情況，都有可能成為保險(xiǎn)公司拒保的理由。

段濤認(rèn)為，苛責(zé)檢測(cè)公司“為其無(wú)法、也沒(méi)有承諾過(guò)的問(wèn)題負(fù)責(zé)”是不合理的。“基因篩查可以比喻成我們看一棵樹，有沒(méi)有橫生出的多余枝干我們會(huì)關(guān)注，至于每一根樹枝和葉片有沒(méi)有畸形，不是檢測(cè)的目標(biāo)。”

但問(wèn)題在于，“在實(shí)際操作中，與孕婦直接接觸的一些醫(yī)務(wù)工作者自己對(duì)NIPT適應(yīng)情況了解不夠到位，或沒(méi)有對(duì)孕婦進(jìn)行準(zhǔn)確解釋，再加上有些孕婦及家庭成員沒(méi)有仔細(xì)閱讀知情同意書，導(dǎo)致了對(duì)NIPT檢測(cè)的局限性理解發(fā)生偏差。”馬端說(shuō)。

“包括醫(yī)療資源緊缺在內(nèi)的種種原因?qū)е箩t(yī)患雙方始終存在信息鴻溝，前期溝通與告知不足。”段濤在臨床中發(fā)現(xiàn)很多產(chǎn)婦并不會(huì)仔細(xì)看說(shuō)明跟保險(xiǎn)單。“就跟買房一樣，厚厚一摞的同？合同誰(shuí)會(huì)仔細(xì)看，又有幾個(gè)人能看懂？”

找企業(yè)、找醫(yī)院甚至找政府進(jìn)行維權(quán)，成了這些不幸被選中的家庭的救命稻草。

從告知程序及文件約定來(lái)看，患兒家屬在維權(quán)道路上處于劣勢(shì)，他們不具備判斷鑒定機(jī)構(gòu)是否存在誤判的技術(shù)水平，也難有充分的理由證實(shí)醫(yī)院在產(chǎn)檢過(guò)程中有所誤診。有人被視為“醫(yī)鬧”，甚至被某些檢測(cè)機(jī)構(gòu)里的保安給抬走、趕走。

還有患兒家長(zhǎng)表示，他們中曾有代表咨詢過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的工作人員，對(duì)方了解過(guò)這些受害家庭情況后，“沒(méi)有了下文”。

商業(yè)利益誤導(dǎo)市場(chǎng)？

2016年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《衛(wèi)計(jì)委關(guān)于規(guī)范有序開(kāi)展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱通知），正式推行產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)后，市場(chǎng)的盤子就被高齡產(chǎn)婦生二胎的大背景給激活了。

如前文所述，為避免流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，面對(duì)高危孕婦，很多醫(yī)院都傾向選擇僅需采集5毫升產(chǎn)婦靜脈血，向企業(yè)送樣即可完成的無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)。據(jù)行業(yè)推測(cè)，如果這一檢測(cè)市場(chǎng)滲透率達(dá)30%，那么整個(gè)市場(chǎng)規(guī)模達(dá)百億級(jí)別。

有數(shù)據(jù)指出，華大基因作為中國(guó)最知名的基因概念股，其主要收入事實(shí)上都來(lái)自無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)。2017年，生育健康類產(chǎn)品占華大基因總收入的54%，毛利率利率也是公司最高的67.7%。作為號(hào)稱在國(guó)內(nèi)入局最早、市場(chǎng)占有率最高、技術(shù)儲(chǔ)備最完善的無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)方，華大基因與當(dāng)前無(wú)創(chuàng)檢測(cè)行業(yè)亂象有著密不可分的關(guān)聯(lián)。

在近些年的快速擴(kuò)張發(fā)展后，基因測(cè)序行業(yè)你爭(zhēng)我?jiàn)Z打得火熱，市場(chǎng)規(guī)則和監(jiān)督機(jī)制卻遠(yuǎn)未建立。

“具體的基因檢測(cè)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外差距不大，但各企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)呈白熱化。有些企業(yè)為了提高銷售額采用了不負(fù)責(zé)任的以次充好、低價(jià)傾銷和行政干預(yù)等行為，嚴(yán)重傷害了基因檢測(cè)領(lǐng)域的正常發(fā)展，應(yīng)當(dāng)引起管理部門的重視。”馬端表示。

記者發(fā)現(xiàn)，早在2015年12月底，華大基因便以無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)99.9%作為宣傳點(diǎn)，進(jìn)行全面推廣。但在2018年7月13日晚間，華大基因?qū)ν獍l(fā)布《深圳華大基因股份有限公司關(guān)于媒體報(bào)道的澄清公告》（下稱《公告》）中這一數(shù)字悄悄發(fā)生了變化。

《公告》稱，“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《通知》中，對(duì)于常規(guī)染色體非整倍體的檢出率做了以下要求：21三體、18三體、13三體的檢出率分別不低于95%、85%和70%，而非100%。無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)作為一項(xiàng)篩查技術(shù)存在假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。”

在同一文章中，華大基因還否認(rèn)了存在夸大宣傳的情形，“華大基因嚴(yán)格遵守國(guó)家部門法規(guī)要求，在相關(guān)無(wú)創(chuàng)知情同意書中明確告知了無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)的適用范圍和技術(shù)局限性。”（文中患兒及家屬為化名）

（摘自《南方周末》）

“癌變”風(fēng)波背后，華為基因到底冤不冤

湯晨

幾乎是一夜間，華大基因從“中國(guó)創(chuàng)造”的代表變成了造成缺陷新生兒出生的罪魁。

7月13日，虎嗅網(wǎng)發(fā)布文章《華大癌變》，報(bào)道了經(jīng)過(guò)“無(wú)創(chuàng)DNA檢查”后依舊生下病兒的案例，文中還提及這樣的情況并非個(gè)例。一時(shí)間，以華大基因?yàn)榇淼漠a(chǎn)前無(wú)創(chuàng)篩查（NIPT）技術(shù)處在了風(fēng)口浪尖。

針對(duì)這一事件，記者采訪了多位基因測(cè)序產(chǎn)前篩查從業(yè)人士和孕產(chǎn)婦媽媽，試圖還原華大基因及類似NIPT第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)在其中的作用。

華大基因有點(diǎn)冤？

“為什么這么多年各種基因檢測(cè)技術(shù)，只有NIPT一種賣得這么好？因?yàn)樗陌悬c(diǎn)太明確了，經(jīng)過(guò)了大量的臨床驗(yàn)證，又能大幅度提升社會(huì)福祉。”童艷告訴健康點(diǎn)。

童艷是華大基因最早的核心渠道代理商之一，但目前已經(jīng)不在NIPT領(lǐng)域從業(yè)。

NIPT（無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查）是近年來(lái)產(chǎn)前檢測(cè)領(lǐng)域出現(xiàn)的新型胎兒染色體疾病檢測(cè)技術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)的絨毛取樣或羊膜腔穿刺等具有“侵入性”的產(chǎn)前檢測(cè)方法而言，其通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)母親外周血中的胎兒游離DNA進(jìn)行“非侵入性”產(chǎn)前檢測(cè)，可以有效檢測(cè)出唐氏綜合癥的患兒。

但NIPT雖好，卻不是萬(wàn)能的。此次“湖南漏檢事件”中，當(dāng)事孩子屬于13號(hào)染色體部分缺失，而NIPT技術(shù)檢測(cè)的范圍是染色體（13號(hào)、18號(hào)、21號(hào)染色體）是否比正常人多了一條。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，這并不是漏檢事件，因?yàn)楸緛?lái)就不在檢測(cè)范圍里。也正因?yàn)椴辉跈z測(cè)范圍里，所以為NIPT承保的保險(xiǎn)公司也拒絕賠付。

湖北省產(chǎn)前篩查與診斷中心副主任、省婦幼保健院檢驗(yàn)科主任王維鵬表示：“以前血清學(xué)唐篩，準(zhǔn)確度只有67%～69%，也就是有三個(gè)唐氏綜合癥的話只能檢查出兩個(gè)，就漏掉一個(gè)。而通過(guò)高通量基因測(cè)序這種方法，可以達(dá)到99%。通過(guò)采媽媽的血5ML就可以檢測(cè)出胎兒是否患有這種疾病。”

事實(shí)上，這樣的準(zhǔn)確率已然得到修正，因?yàn)镹IPT的局限性業(yè)內(nèi)人士都會(huì)注意到。2016年年底衛(wèi)計(jì)委曾公布正式規(guī)范，將無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的技術(shù)規(guī)范質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)21三體檢出率調(diào)整為95%。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還明確告知在早中期產(chǎn)檢篩查高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，需慎用無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)手段。

但從準(zhǔn)確率來(lái)說(shuō)，哪怕把截?cái)嘀禍p小到1：10000，唐氏篩查的準(zhǔn)確性永遠(yuǎn)達(dá)不到百分之百；只有直接做羊水核型，才可以達(dá)到基本上的百分之百。但羊穿理論上流產(chǎn)的概率大概在1：300（不同醫(yī)院不一樣），兩害相權(quán)取其輕。NIPT就成了“性價(jià)比”最高的產(chǎn)前篩查手段之一。

童艷告訴記者，在其職業(yè)生涯中，的確也經(jīng)歷過(guò)一次出具低風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告后產(chǎn)出病兒的事件。“最后醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一共賠了100萬(wàn)左右。”

《華大癌變》一文中提及，正是華大基因的那份“無(wú)創(chuàng)低危”報(bào)告，三位醫(yī)生連續(xù)誤判，并忽視或放棄了彩超等四次其他檢測(cè)方式。正是這一系列誤判和忽略，導(dǎo)致產(chǎn)檢的作用完全失效。

童艷對(duì)文中提到的這一細(xì)節(jié)表示了困惑和不解。“這樣的情況在現(xiàn)實(shí)中是違反常理的。”

2015年初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委婦幼保健服務(wù)司下發(fā)了《關(guān)于產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)開(kāi)展高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作的通知》，文件中明確了109家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為開(kāi)展高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷（NIPT）的臨床試點(diǎn)。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于此前醫(yī)政醫(yī)管局公布的NIPT第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的數(shù)目，再一次肯定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未來(lái)高通量基因測(cè)序臨床應(yīng)用中的重要作用。

童艷認(rèn)為，從資質(zhì)上說(shuō)，位列NIPTI臨床應(yīng)用試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國(guó)僅僅有109家。平均每個(gè)省有資質(zhì)的也就三四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣的醫(yī)院規(guī)格并不低。而且能開(kāi)NIPT處方的，都是臨床有遺傳咨詢資質(zhì)的資深醫(yī)生，對(duì)NIPT的概率和局限性問(wèn)題很清楚。“碰到胎兒其他指標(biāo)異常的，臨床上絕大多數(shù)醫(yī)生都會(huì)推薦做羊穿或者絨毛取材。不會(huì)僅僅根據(jù)單一指標(biāo)就給出就診路徑。”

而從情理上分析，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾如此激烈的背景下，醫(yī)生唯恐惹禍上身，為了避免日后的責(zé)任和麻煩，發(fā)現(xiàn)稍許異常一定是盡可能讓患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，畢竟檢查費(fèi)用也不是醫(yī)生自己出。“不會(huì)憑一份無(wú)創(chuàng)低危報(bào)告就拍著大腿說(shuō)沒(méi)事兒。”“不知道中間是不是有什么關(guān)卡外人沒(méi)有看到。”童艷說(shuō)。

童艷表示，“從我們業(yè)界的角度，這就是個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，我們覺(jué)得應(yīng)該回到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域去討論。”

華大基因們并不無(wú)辜？

雖然在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中這是個(gè)定性非常清楚的案例，然而，沒(méi)有一項(xiàng)應(yīng)用中的醫(yī)療科技能脫離實(shí)用場(chǎng)景，僅僅在醫(yī)療領(lǐng)域的“真空”中討論。

并不夸張地說(shuō)，NIPT能夠在短時(shí)間內(nèi)大規(guī)模推廣，造福社會(huì)，與其形成了自身的利益鏈條有很大關(guān)系。這樣的利益鏈條會(huì)不會(huì)對(duì)NIPT的應(yīng)用產(chǎn)生干擾甚至錯(cuò)位呢？

安諾優(yōu)達(dá)基因科技有限公司腫瘤產(chǎn)品線總監(jiān)Sindv zhao表示，很多醫(yī)院雖然具有基因檢測(cè)的剛性需求，但它并不具有自己獨(dú)立購(gòu)買檢測(cè)試劑、配備人員、滿足場(chǎng)地并且進(jìn)行檢測(cè)的一系列過(guò)程的能力。但第三方獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室可以完整地提供醫(yī)學(xué)檢測(cè)報(bào)告以及醫(yī)學(xué)的發(fā)票，這樣既滿足了醫(yī)院臨床專家的臨床需求，同時(shí)又豐富了醫(yī)院的檢測(cè)項(xiàng)目。第三方獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室則通過(guò)院內(nèi)收費(fèi)，來(lái)實(shí)現(xiàn)在該醫(yī)院的穩(wěn)定和細(xì)分領(lǐng)域的業(yè)務(wù)合作。

童艷說(shuō)，一般一例產(chǎn)前無(wú)償檢測(cè)，華大這樣的第三方公司給醫(yī)院大概是900元，而患者在醫(yī)院做一例，價(jià)格為2300～2400元，除去人工等成本，醫(yī)院有1000元以上的凈收益，在藥品零加成后，醫(yī)院對(duì)檢查檢驗(yàn)這部分的收益越來(lái)越重視。從這個(gè)角度上說(shuō)，醫(yī)院也的確有推廣NIPT的動(dòng)力。

另一方面，雖然衛(wèi)生部門嚴(yán)格監(jiān)管，但是實(shí)踐中仍然有不少?zèng)]有資質(zhì)的二級(jí)醫(yī)院在給孕媽開(kāi)NIPT的處方單。

童艷表示，這樣的情況有兩種，一種是不通過(guò)醫(yī)院，基因檢測(cè)公司的銷售代表直接找醫(yī)生，臨床采完血以后樣本直接回到基因檢測(cè)公司，由公司出具報(bào)告。另一種情況是上級(jí)醫(yī)院或因?yàn)樽鯪IPT的孕媽人滿為患，需要排隊(duì)，或者出于導(dǎo)流需求，也經(jīng)常會(huì)給下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行“拆單”，報(bào)告還是由上級(jí)醫(yī)院蓋章，這樣上下級(jí)醫(yī)院都能在其中分得一杯羹。

“很多醫(yī)生覺(jué)得，對(duì)社會(huì)有益、對(duì)患者有益、患者易接受、臨床教育簡(jiǎn)單、醫(yī)院甚至醫(yī)生個(gè)人也有利可圖，這是個(gè)多贏的事兒。”

但這也是NIPT或者說(shuō)所有醫(yī)療科技的吊詭之處：好技術(shù)的推廣有賴于商業(yè)利益鏈條的形成，但商業(yè)利益鏈條形成之后又可能在某個(gè)環(huán)節(jié)或者時(shí)間截點(diǎn)上對(duì)醫(yī)療的本質(zhì)產(chǎn)生扭曲。

比如，對(duì)NIPT技術(shù)的宣傳是不是有夸大部分？

童艷承認(rèn)，市場(chǎng)包裝的語(yǔ)言和最本質(zhì)的科學(xué)語(yǔ)言會(huì)有出入。“否則患者會(huì)看不懂。只能用受眾最能理解的、甚至是好抓眼球的語(yǔ)言進(jìn)行描述。”童艷補(bǔ)充，“其實(shí)基因測(cè)序行業(yè)中就NIPT而言，還不算夸張的。”

又或者，醫(yī)院或者基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)是否足夠履行了告知和解釋說(shuō)明責(zé)任？

記者在上海采訪了兩位曾經(jīng)做過(guò)NIPT的媽媽，其中一位是在上海第一婦嬰保健院進(jìn)行的“胎兒染色體異常無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)”，一位是在國(guó)際婦幼和平保健院進(jìn)行的“胎兒染色體非整倍體無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)”，其中前者的報(bào)告出具方正是華大基因。兩位媽媽均告訴記者，沒(méi)有醫(yī)生或者遺傳咨詢師就報(bào)告內(nèi)容專門對(duì)自己進(jìn)行過(guò)解釋說(shuō)明或風(fēng)險(xiǎn)警示，“只看到報(bào)告上說(shuō)是低風(fēng)險(xiǎn)，就放心了。后面就是進(jìn)行正常的產(chǎn)檢。”

而根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年組織制定的《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦本人及其家屬詳細(xì)告知該檢測(cè)的目標(biāo)疾病、目的、意義、準(zhǔn)確率、局限性、風(fēng)險(xiǎn)以及其他篩查與診斷方案，與孕婦本人或其家屬簽署知情同意書并填寫申請(qǐng)單。”但實(shí)踐中，往往就是簽字了事。

去年3月，英國(guó)BBC也關(guān)注了NIPT的風(fēng)險(xiǎn)告知問(wèn)題。BBc采訪的納菲爾德生物倫理委員會(huì)表示，雖然許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了NIPT的服務(wù)，但有些診所提供的建議和診斷咨詢太少。納菲爾德生物倫理委員會(huì)強(qiáng)調(diào)，遺傳咨詢也應(yīng)該是遺傳測(cè)試的重要組成部分。

7月15日，華大基因發(fā)布了“致孕媽媽們的一封信”，在信中澄清，“湖南的低風(fēng)險(xiǎn)病兒事件”中，影像發(fā)現(xiàn)異常后，當(dāng)事醫(yī)生已經(jīng)給出了臍帶血穿刺的建議，是該名孕媽媽自行放棄了確診的機(jī)會(huì)。信中華大再次強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)生綜合各種檢測(cè)給出的臨床診斷非常重要，請(qǐng)?jiān)袐寢寕円欢ㄒJ(rèn)真聽(tīng)取臨床醫(yī)生的建議。”

華大基因在今天（7月16日）開(kāi)盤后受此事件影響，出現(xiàn)了一字跌停，頃刻間市值蒸發(fā)超過(guò)35億元。值得注意的一個(gè)點(diǎn)是，本來(lái)在今天華大基因?qū)⒂瓉?lái)限售股解禁，解禁股類型是首發(fā)原股東限售股份，總股數(shù)超過(guò)2.01億股，累計(jì)解禁金額193.94億元，占總股本比例50.17%，這個(gè)解禁比例非常大。而在限售股解禁前夕迎來(lái)如此重大的負(fù)面，也使得華大基因后市的走勢(shì)撲朔迷離。

（摘自《南都周刊》）

無(wú)創(chuàng)檢測(cè)產(chǎn)下缺陷兒：華大基因和患者誰(shuí)之過(guò)

薛東芝

新聞：無(wú)創(chuàng)DNA檢查背后的唐氏兒

今年6月28日，健康時(shí)報(bào)曾報(bào)道“華大基因深陷舉報(bào)門，股票市值一天蒸發(fā)超30億元”，事件剛過(guò)去半個(gè)月，卻一波未平一波又起，華大基因因旗下產(chǎn)品為孕婦提供了無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，提示的低風(fēng)險(xiǎn)，卻產(chǎn)下了唐篩嬰兒。

“我們自己規(guī)定了三大紀(jì)律，第一，我們員工中不允許有出生缺陷。如果有出生缺陷出現(xiàn)，那就是我們七千人的恥辱。說(shuō)明我們?cè)诤鲇粕鐣?huì)，說(shuō)明我們?cè)诙⒅鴦e人錢包，而不是真正從科學(xué)出發(fā)，不是從自身的貪生怕死出發(fā)。”

5月28日，在貴陽(yáng)舉行的2018中國(guó)國(guó)際大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)論壇上，華大基因董事長(zhǎng)汪建語(yǔ)出驚人，對(duì)華大的產(chǎn)前基因檢測(cè)信心滿滿，“我們現(xiàn)在1400多個(gè)孩子出生了，沒(méi)有一個(gè)有已知的重癥的出生缺陷。全世界我估計(jì)還沒(méi)有第二家能做到。如果你出生的時(shí)候干不過(guò)人家，你肯定就永遠(yuǎn)干不過(guò)人家。”

然而話音剛落，7月13日虎嗅網(wǎng)刊發(fā)的一篇署名伯通的文章，卻將華大基因從無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)的神壇上拖了下來(lái)。

一篇名為《華大癌變》的報(bào)道重點(diǎn)講述了這樣一個(gè)案例：一位有過(guò)不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦，根據(jù)區(qū)婦幼醫(yī)院A醫(yī)生建議，沒(méi)做唐篩，直接做華大基因提供的“無(wú)創(chuàng)DNA檢查”，結(jié)果顯示“低風(fēng)險(xiǎn)”。

后來(lái)，產(chǎn)婦在省級(jí)醫(yī)院做四維彩超時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩等異常，于是去咨詢市級(jí)醫(yī)院的B醫(yī)生，B醫(yī)生本來(lái)打算建議產(chǎn)婦做穿刺檢查，當(dāng)?shù)弥a(chǎn)婦已做過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查，且結(jié)果為“低風(fēng)險(xiǎn)”后，便認(rèn)為“問(wèn)題應(yīng)該不大”，并囑咐產(chǎn)婦三周后復(fù)查B超。三周后，產(chǎn)婦在區(qū)婦幼醫(yī)院復(fù)查B超時(shí)，仍然顯示胎兒多項(xiàng)指標(biāo)異常。A醫(yī)生在結(jié)合無(wú)創(chuàng)低危的結(jié)果后，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)不大，只是醫(yī)囑“加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意胎動(dòng)”。

在多輪咨詢醫(yī)生，且對(duì)方都依據(jù)“無(wú)創(chuàng)低風(fēng)險(xiǎn)”做出同樣的判斷后，產(chǎn)婦放棄了再去做羊水穿刺，最終導(dǎo)致悲劇降臨——產(chǎn)下一名有著“13號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失綜合癥”、“腦發(fā)育不良”、“虹膜缺損”等一系列缺陷和疾病的男嬰。

解惑：無(wú)創(chuàng)DNA只是篩查手段，不具備診斷作用

記者查閱“無(wú)創(chuàng)DNA檢查”百度百科詞條解釋，其全稱為“無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)”，該技術(shù)僅需采取孕婦靜脈血，利用新一代DNA測(cè)序技術(shù)對(duì)母體外周血漿中的游離DNA片段（包含胎兒游離DNA）進(jìn)行測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，可以從中得到胎兒的遺傳信息，從而檢測(cè)胎兒是否患三大染色體疾病：唐氏綜合征（T21）、愛(ài)德華綜合征（T18）、帕套綜合征（T13）。

從國(guó)外臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)對(duì)于胎兒的三大染色體疾病的檢出率均在90%以上。以華大基因的無(wú)創(chuàng)DNAP測(cè)為例，可以排查出這三種染色體的“三體”情況（編者注：在正常的一對(duì)兩條染色體基礎(chǔ)上，畸變多出了一條）。

而值得注意的是，《華大癌變》一文中提到的男嬰，其基因缺陷并非“三體”，而是“染色體長(zhǎng)臂缺失”。

華大基因在當(dāng)天晚些時(shí)候立即發(fā)布澄清公告，集團(tuán)首席執(zhí)行官徐訊對(duì)媒體表示：“根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，我們所做的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查針對(duì)的是三種染色體的數(shù)目增加，包括T13、T18、T21這三種染色體異常。而此次披露案例是13染色體的長(zhǎng)臂片段缺失，不在我們疾病篩查的范圍之內(nèi)，這點(diǎn)非常明確。”

徐訊解釋，21、18和13的染色體數(shù)量差異，是多一條染色體的診斷。而這個(gè)病人是某一條染色體上缺了一段。醫(yī)學(xué)上完全不是一個(gè)疾病。相當(dāng)于拿著A病的診斷，說(shuō)沒(méi)有檢出B病。徐訊同時(shí)指出，“目前的篩查體系是三級(jí)篩查，還有后續(xù)的影像檢測(cè)、B超等。此次案例存在B超已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有異常的情況下，存在孕婦本身沒(méi)有注意的問(wèn)題。”

“無(wú)創(chuàng)DNA只是一種篩查手段，并非診斷手段。”杭州市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心主任梅瑾在接受媒體采訪時(shí)也明確強(qiáng)調(diào)這一觀點(diǎn)。

母嬰自媒體“淘媽說(shuō)”曾對(duì)相關(guān)問(wèn)題作出過(guò)解釋：無(wú)創(chuàng)不能替代羊水穿刺，無(wú)創(chuàng)的結(jié)果也是一種篩查，只是準(zhǔn)確率比唐篩好多了，無(wú)創(chuàng)檢查血液里游離DNA，只是檢查13、18、21三條染色體是否有缺陷，針對(duì)這三條染色體的準(zhǔn)確率是99.2%，不對(duì)其他染色體的結(jié)果負(fù)責(zé)，在檢查范圍上具有一定的局限性，所以并不能說(shuō)無(wú)創(chuàng)沒(méi)有問(wèn)題，寶寶未來(lái)100%沒(méi)有問(wèn)題。

解讀：無(wú)創(chuàng)DNA——過(guò)度營(yíng)銷下的醫(yī)生推崇

據(jù)了解，此前讓華大基因深陷“舉報(bào)門”的罪狀之一，就是“偽高科技”。而衡量一家公司是不是高科技公司，最明顯的標(biāo)準(zhǔn)就是研發(fā)費(fèi)用。

2017年，華大基因研發(fā)費(fèi)用為1.74億元，占總營(yíng)收比例為81.3%，較2016年的1.76億元下滑1.13%。而同期，華大基因的營(yíng)銷費(fèi)用卻高達(dá)4.02億。銷售費(fèi)用由2016年的3.28億元增長(zhǎng)至2017年的4.02億元，同比增長(zhǎng)22.62%，在規(guī)模和增速上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出研發(fā)費(fèi)用。

華大基因財(cái)務(wù)總監(jiān)陳軼青在接受媒體采訪時(shí)曾解釋稱，華大基因目前營(yíng)銷費(fèi)用主要在于銷售人員、渠道以及保險(xiǎn)方面。他指出，隨著收入的增長(zhǎng)，公司必然需要相關(guān)資源的投入、營(yíng)銷渠道的鋪設(shè)等，而華大基因在上市以后保持著一定的品牌推廣。

事實(shí)上，近年來(lái)基因測(cè)序檢測(cè)這一號(hào)稱“百億市場(chǎng)”的領(lǐng)域，確實(shí)存在過(guò)度營(yíng)銷的現(xiàn)象和炒作過(guò)熱的苗頭。對(duì)此，牛津大學(xué)臨床神經(jīng)學(xué)博士史宇航撰文指出，基因測(cè)序產(chǎn)業(yè)存在著過(guò)度營(yíng)銷的現(xiàn)象。“就如眾多攜帶基因缺陷癥出生的孩子一樣，就是這一場(chǎng)營(yíng)銷下的悲劇。如果營(yíng)銷不懂產(chǎn)品，肆意宣傳，而避免或者忽略了一些存在的限定因素，很容易造成如文中（《華大癌變》）所說(shuō)的這些問(wèn)題。”

而在這種營(yíng)銷攻勢(shì)下，難免會(huì)出現(xiàn)《華大癌變》一文中指出的現(xiàn)象，“部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生，對(duì)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)過(guò)于‘推崇，以至于到了盲從，甚至不負(fù)責(zé)任的地步。”

史宇航博士也表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)，“目前醫(yī)生對(duì)此技術(shù)（無(wú)創(chuàng)檢測(cè)）的推崇熱度就像人工智能戰(zhàn)勝人類各大新聞的屢屢出現(xiàn)，譬如阿爾法狗的勝利、機(jī)器學(xué)習(xí)和自動(dòng)駕駛的大熱。在此情況下，大多數(shù)醫(yī)生也逐漸相信機(jī)器往往能給出正確答案并且采納，雖有失妥當(dāng)?shù)f(shuō)‘完全不負(fù)責(zé)任卻也言過(guò)其實(shí)”。

史宇航博士提醒，“業(yè)界對(duì)此次現(xiàn)象需要注意的是，實(shí)際上基因檢測(cè)手段及其應(yīng)用，不應(yīng)當(dāng)作為確診手段，更多的應(yīng)當(dāng)是作為一種強(qiáng)有力的技術(shù)輔助醫(yī)生作判斷。”

（摘自“健康時(shí)報(bào)網(wǎng)”）