脊柱內窺鏡技術在頸椎病手術中的應用

汪衛然，張銀剛，時亞明

1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 450002

2.西安交通大學第一附屬醫院骨科，陜西 710054

隨著脊柱外科微創技術的發展，經皮內窺鏡下頸椎椎間盤切除術（PECD）已發展為一種安全有效的頸椎手術方式，可用于治療脊髓型和神經根型頸椎病。隨著內窺鏡器械的發展和頸椎內窺鏡技術的提高，手術指征不斷擴大，脊柱內窺鏡技術還可用于頸椎椎管狹窄癥的手術治療。該技術是通過特殊設計的內窺鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統及雙極射頻機共同組成的脊柱微創手術系統，可以在鏡下徹底切除突出或脫出的髓核組織，清除增生的骨質，具有切口小、軟組織創傷小、術中出血少、術后恢復快、能夠早期活動、術后并發癥少、傷口感染率低等優點。頸椎內窺鏡技術目前包括前路和后路手術。本文就脊柱內窺鏡技術在頸椎病手術治療中的應用作如下綜述。

1 脊柱內窺鏡技術在頸椎病治療中的發展

頸椎內窺鏡手術迄今有近30年的歷史。1989年，Tajima等［1］首次報道了經皮頸椎椎間盤切除術。1990年，Aldrich［2］在顯微腰椎椎間盤摘除的基礎上，應用小切口及顯微外科技術行椎間孔切開減壓、頸椎椎間盤摘除術，取得良好效果，術后頸痛較傳統手術明顯減少，但術中顯露難以令人滿意。1997年，Kessel等［3］首次采用了經皮內窺鏡技術對1例創傷性頸椎硬膜外血腫的患者實施了成功救治，為頸椎疾病的治療提供了一個新的方向。2001年，Adamson［4］首次報道在后路經皮內窺鏡下對100例單側神經根型頸椎病患者實行椎板開窗髓核摘除術，術后療效優良率達97%，在保留運動節段的同時，能有效降低并發癥發生率，且允許患者早期活動。2007年，Ruetten等［5］對87例行全內窺鏡下頸椎后路髓核摘除術的患者進行了2年的隨訪，發現87.4%的患者術后疼痛消失，9.2%的患者偶有疼痛，減壓效果與傳統手術相當，與手術相關的神經損傷減少，術后復發率為3.4%，無嚴重的手術并發癥。次年Ruetten等［6］首次報道經皮椎間孔鏡髓核摘除術（PTED），它是由后路顯微內窺鏡輔助下椎間孔擴大成形髓核摘除術發展而來，是鑰匙孔（key-hole）技術和顯微內窺鏡技術的進一步發展和延伸。PTED作為最具代表的頸椎后路非融合微創技術，越來越受到脊柱外科醫師的關注。

2 頸椎前路脊柱內窺鏡技術

前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）是治療頸椎椎間盤突出癥的標準術式［7-9］，該術式能徹底解除神經根壓迫，緩解疼痛、麻木等癥狀，為頸椎提供堅實的植骨融合和穩定性［10］，但融合后可能出現的頸椎活動受限、椎間高度丟失、植骨不融合導致假關節形成、術后加速鄰近椎間盤退行性變等并發癥［11-13］亦不容忽視。且傳統的頸椎前路開放手術由于術中需要牽拉，易造成患者咽部不適、呼吸困難［14］和聲音嘶啞［15］等術后并發癥。與傳統頸椎前路減壓術相比，PECD在局麻下進行，術中醫患互動性強，可主動保護神經，且組織損傷小、術中視野佳，可以對神經根進行直接減壓，還能保留椎間盤及鄰椎的活動度。

目前頸椎前路內窺鏡技術主要應用于頸椎椎間盤突出引起的脊髓型和神經根型頸椎病。Tzaan［16］對107位頸椎椎間盤突出癥患者行前路PECD，其中86例患者獲得了≥12個月的隨訪，術后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和頸椎功能障礙指數（NDI）均有明顯改善，療效優良率達91%。Lee等［17］對56例行前路PECD的患者進行45.5個月的隨訪，從術后MRI復查結果可以發現，雖然椎間高度有明顯丟失，但末次隨訪時的VAS評分和NDI較術前均有明顯改善；且在長期隨訪中發現，無論是椎間高度的丟失還是椎間盤退行性變的加速，對手術結果都沒有影響。吳新等［18］對31例行前路PECD的患者進行研究發現，術后3 d患者VAS評分平均改善率約80%，術后1個月VAS評分進一步改善，說明該手術在治療頸椎椎間盤突出癥中能取得良好療效。王文等［19］認為前路PECD可用于治療單節段或連續雙節段單純頸椎椎間盤突出壓迫脊髓、神經根，存在相應神經支配區域的麻木、疼痛癥狀，且椎間高度不低于正常值 90%的頸椎病患者。Choi等［20］認為PECD主要可應用于中央型或外側型頸椎椎間盤突出癥的治療。Lee等［17］認為該術式主要可用于C3～7節段，MRI示后椎間盤高度≥4 mm的患者。椎間盤突出并游離，椎間盤鈣化，合并頸椎不穩或頸椎畸形，椎間盤感染，既往頸椎前路手術史，影像學與臨床癥狀不符者均不適用此技術治療［17，19-20］。

前路PECD與傳統前路手術相同，會出現神經、血管、器官損傷等并發癥［14-16］，且因不是完全切除椎間盤，仍有術后復發的風險［21］。PECD工作通道在頸前部重要器官之間通過，增加了手術難度，有潛在的手術風險，對椎間盤的損傷也存在爭議，若能進一步改進手術器械，設計出直徑更小的內窺鏡通道系統，可減少對椎體、椎間盤的損傷。細致全面的術前檢查，充分的術前準備，準確的術前定位，豐富的內窺鏡手術經驗，對鏡下頸椎椎間盤解剖結構的熟悉，仔細的術中操作，注意術中止血保持術野的清晰均有利于獲得良好療效。但前路術式對術者的手術技術要求高，學習曲線陡峭，影響其推廣應用。

3 頸椎后路脊柱內窺鏡技術

傳統后路手術需要大量剝離椎旁肌肉，甚至破壞部分關節突關節和椎板等脊柱穩定結構，影響脊柱手術節段的穩定性，導致術后頸椎不穩及肌肉去神經支配，甚至出現嚴重的軸性癥狀［22］。頸椎后路脊柱內窺鏡技術很好地避免了傳統后路開放手術帶來的醫源性肌肉損傷、疼痛和恢復時間較長等問題。頸前路脊柱內窺鏡技術包括椎間隙入路和椎體入路，經椎間隙入路由于工作鏡鞘建立在椎間盤內，故其不可避免地會對椎間盤和上下終板軟骨造成一定損傷，導致椎間隙塌陷、椎間盤退行性變等；經椎體入路往往需要在上位椎體或下位椎體進行骨開窗，對椎體造成損傷，加速或導致椎體骨折［23］。與之相比，頸椎后路脊柱內窺鏡技術能有效避免這些問題，在臨床上應用更為廣泛，發展也更為快速。

有報道顯示，后路經椎間孔入路PECD能有效保留頸椎活動度，減少鄰近椎間盤退行性變［24］，獲得充分減壓，快速緩解癥狀［25-26］，且對頸椎穩定性無明顯影響［27-28］。楚磊等［29］對23例實施后路PECD患者的隨訪發現，術后1年上肢疼痛VAS評分較術前明顯改善，臨床有效率達100%，無明顯復發。唐接福等［30］對60例患者行后路經椎間孔入路PECD治療，發現該手術可有效恢復病變頸椎的生理結構，減輕疼痛癥狀。Kim等［31］對32例單節段神經根型頸椎病患者施行后路經皮內窺鏡下減壓治療，在取得滿意效果的同時，發現該手術可有效保留頸椎曲度。Wen等［32］同樣通過臨床研究發現頸椎后路全脊柱內窺鏡下治療頸椎椎間盤突出癥可取得滿意的效果。Ye等［33］應用后路全內窺鏡下椎間孔切開術對9例椎間孔骨性狹窄的頸椎病患者進行治療，所有患者術后效果滿意。Oertel等［34］對頸椎椎間孔骨性狹窄患者的研究發現，頸椎后路內窺鏡下椎間孔切開減壓術的手術成功率達90.7%。95.0%的患者術后疼痛癥狀減輕甚至消失；81.4%的患者術后頸椎活動功能完全恢復。

頸椎后路內窺鏡技術可用于神經根型頸椎病、外側型椎間盤突出癥、椎間孔狹窄及椎管狹窄的治療。其主要適用于經非手術治療無效的單側神經根型頸椎病，影像學顯示為外側或后外側軟性椎間盤突出，且與臨床癥狀相符，無頸椎手術史、無脊髓病變者［20，23-24，26，29］，以及椎間孔骨性狹窄者［33，35］。國外報道顯示頸椎后路內窺鏡技術對多節段單側椎間孔狹窄（單側上肢麻木疼痛）、前路減壓融合術后持續性癥狀的患者同樣適用［20，36］。禁忌證包括單純頸部疼痛但影像學顯示無明顯頸椎椎間盤突出或神經根受壓，中央型椎間盤突出，椎間盤鈣化，明顯的頸椎不穩定、畸形、頸椎反弓［20，23-24，26，29，32］。

在頸椎后路內窺鏡下能夠清晰地觀察神經結構，避免后路開放手術造成的術后頸痛、肌肉痙攣和椎旁肌萎縮，同時能保留頸椎運動節段，并能很好地緩解放射性上肢痛。頸椎后路內窺鏡技術同樣存在缺陷，必要時無法擴大手術范圍，不能處理頸髓內側的病變或重建椎間隙；如在全麻下進行手術會出現全麻并發癥［37］；減壓過程中如工作套筒發生移動可能傷及脊髓或神經根［24，29］。雖然有發生上述并發癥的可能，但是相較于傳統后路手術對軟組織及脊柱穩定結構的破壞，頸椎后路內窺鏡手術在治療神經根型頸椎病、椎間孔狹窄及椎管狹窄方面仍有一定的優勢。

4 總結和展望

脊柱內窺鏡技術作為非手術治療與傳統手術治療之間的橋梁已成為安全、有效的微創治療脊髓型、神經根型頸椎病和椎間孔、椎管狹窄癥的手術方法，其能以最小的組織損傷及最低的并發癥發生率實現對椎間盤突出物的摘除及對椎間孔、椎管的擴大減壓。目前，頸椎內窺鏡手術主要有前路和后路術式，側方入路至今尚未應用于臨床。雖然前路及后路術式已經取得了較大發展，但學者對更安全的手術入路的探索仍沒有停止。2017年，孫兆忠等［38］在5具成人尸體標本上證實關節突關節間隙后內側緣交點是位置恒定的標志點，可作為PECD手術入點標示開骨窗安全范圍、準確定位病變部位并避免損傷椎管內外重要結構。

頸椎內窺鏡技術有手術創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，且能在有效減壓的同時保留頸椎的活動度。近年來，隨著新技術、新器械的不斷革新，脊柱內窺鏡的手術適應證在不斷擴大，一些禁忌證也被突破。例如軒轅系統的出現，使頸椎前路內窺鏡和工作套管高度進一步縮小，采用單側入路雙側減壓的方式即可達到類似開放手術（單/雙開門椎管擴大椎板成形術）的效果，國外也有相應的文獻報道［39］。

外科內窺鏡技術在過去5年中迅速發展，3D成像技術和機器人技術的應用很可能成為下一個重大變革。機器人輔助手術已在泌尿外科、心胸外科等專業的手術中開展。由于脊柱內窺鏡手術需要在工作通道內進行精細的操作，因此機器人的使用有一定的優勢，如消除醫生生理上的震顫，減少醫源性損傷。3D成像技術的使用，將在術前獲得更清晰、直觀的病變位置及周圍情況，更有利于手術操作。

脊柱內窺鏡技術現在仍處于發展階段，尚未大量應用于臨床，國內外對該手術的臨床報道亦不多，其遠期療效尚需大量的臨床研究來證實。而且，鏡下操作與開放手術的直視下操作不同，對術者的手術技能提出了更高的要求。現代科技日新月異，如果能在現有的理論基礎上利用更先進的手術器械、手術方法，將使該項技術的手術適應證得以擴大、禁忌證被不斷突破，相信頸椎內窺鏡技術會更好地造福人類，為更多的頸椎病患者解除病痛。