以暈厥為首發癥狀的肺栓塞一例報告

殷曉偉，常晟浩

解放軍第316醫院內二科，北京 100093

肺栓塞（PE）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其中最常見的類型為肺血栓栓塞癥（PTE）[1]。該病可表現為呼吸困難、胸痛、咳血和暈厥等臨床癥狀[2]。因其危險因素眾多，包括肥胖、吸煙、癌癥、手術、激素替代療法等，然而研究表明仍舊有30%的肺栓塞患者沒有可檢測的誘發因素[3]。因此，不典型肺栓塞極易漏診、誤診，進而延誤救治。對該院診斷1例肺栓塞患者病例進行分析，旨在提示廣大醫療工作者，進行血氣分析前應根據患者情況，停止吸氧一段時間，以排除吸氧狀態下對血氧飽和度及氧分壓的影響，避免干擾檢驗結果，造成漏診、誤診。該文報道該院2017年11月收治一例肺栓塞患者的治療過程，以期為臨床此類患者的處理提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

患者女性，77歲，主因“間斷胸悶、胸痛10余天，加重伴暈厥2 d”入院，10余天前患者于活動后出現胸悶、心前區壓榨性疼痛，伴肩背部疼痛，伴頭暈、黑朦，舌下含服速效救心丸（國藥準字Z12020025 40 mg/粒）10粒，休息10 min后癥狀緩解。2 d前于晨起出現胸悶、胸痛，呈壓榨性疼痛，伴大汗并出現暈厥、意識不清，持續5 min左右，無肢體抽搐、無口吐白沫、無大小便失禁，無飲水嗆咳及吞咽困難，前往該院就診。既往史：冠心病、不穩定性心絞痛病史7年。1998年確診為直腸癌，于309醫院行手術及化療治療,此后定期復查未見腫瘤活動跡象。查體：T 36℃，P 90次/min，R 16次/min，BP108/60 mmHg，心肺聽診無異常。輔助檢查：心電圖（10：20）竇性心動過速、電軸左偏，心電圖不正常T、QTc延長。胸部CT平掃：符合慢性支氣管炎改變，右肺中葉陳舊病灶。頭顱CT平掃：左側側腦室旁腔隙性腦梗塞。實驗室檢查：肌鈣蛋白I 0.042 ng/mL，活化部分凝血活酶時間24.20 s，D-二聚體4.12 μg/mL，血常規、生化大致正常。當天14：30復查肌鈣蛋白I 0.043 ng/mL，較入院時無明顯改變。血氣分析(14：30)：患者在吸氧 （氧流量2 L/min）狀態下測得pH7.42，PCO240.0 mmHg，PO287.0 mmHg，SO297%。 患者仍有胸痛、憋氣，血氣分析結果于患者病情不符，15：00患者憋氣癥狀稍緩解，在平靜狀態且停止吸氧10 min后復查血氣分析：pH 7.44，PCO235.0 mmHg，PO258.0 mmHg，SO289%。心電監護提示血氧飽和度進行性下降，及時予以吸氧后緩慢提升，第二次停止吸氧后血氣分析結果明確Ⅰ型呼吸衰竭診斷。根據患者臨床癥狀、血氣分析結果、結合D-二聚體異常升高，考慮肺栓塞可能，15：15給予依諾肝素鈉注射液 （批準文號H20100484）4 000 Axa IU皮下注射抗凝治療，因該院不具備肺動脈造影條件，緊急轉往解放軍總醫院進一步診治。患者在解放軍總醫院就診情況：心電圖：竇性心律，電軸左偏，T波異常。胸部增強CT確診肺栓塞。D-二聚體5.84 μg/mL。床旁下肢血管超聲檢查：左側小腿肌間靜脈血栓形成。住院后給予阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078）0.1 g/次口服 1次/d，硫酸氫氯吡格雷（批準文號H20080268）75 mg/次，口服 1次/d抗血小板；依諾肝素鈉（批準文號H20100484）6 000 Axa IU皮下注射 1/12 h抗凝；2017年11月18日復查D-二聚體降至1.27 μg/mL，繼續給予擴張冠脈血管、調脂、改善循環等治療于2017年11月24日出院，出院時患者已停止吸氧，胸悶、胸痛及憋氣癥狀基本緩解，血氧飽和度99%。出院后用達比加群酯（國藥準字 J20130064）110 mg/次，口服，2次/d抗凝治療。2018年1月在該院門診隨訪，患者病情穩定，胸悶、胸痛等癥狀未再發作，復查D-二聚體0.3 μg/mL。

2 討論

肺栓塞病死率高，未予及時診治的病死率高達60%～70%，其中11%～33%在發病后1 h內死亡，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，但得到及時診治后的病死率卻可降至 2%～8%[4]。該例中患者既往有冠心病、不穩定性心絞痛病史7年，起病時癥狀與心絞痛發作相似，臨床醫師第一診斷考慮冠心病，但入院后心電圖檢查及心肌酶檢驗并不支持原判斷。肺栓塞的臨床表現多種多樣，可從無癥狀到咯血[5]、房顫[6]乃至猝死[7]。暈厥可為肺栓塞的唯一首發癥狀，發生率在11%～20%間，一般為巨大栓子堵塞中央肺動脈后導致一過性腦缺血和意識喪失所致，多合并有呼吸困難[8-9]。該例患者住院后心電圖發現不正常T，D-二聚體異常升高、結合患者入院前曾有暈厥病史，第一時間考慮肺栓塞可能。臨床上超過50%的急性肺栓塞患者是由于自身外周血管中出現栓子脫落而導致肺栓塞，研究人員通過循證醫學方法對近兩千例急性肺梗死患者進行Meta分析報道指出，外周血管的栓子脫落的原因為血流突然改變34%，術后臥床后突然起床導致栓子脫落25%，用力排便導致的栓子脫落26%，其他原因25%[10]。此外，該例患者存在D-二聚體升高和心電圖異常。下肢深靜脈血栓、肺栓塞患者的血漿D-二聚體水平會發生不同程度的升高[11-12]。暈厥合并持續的低氧血癥常常是該疾病的重要臨床特征[13]。

該例中患者多種輔助檢查結果都指向肺栓塞的診斷，對患者行血氣分析檢查就顯得十分必要。急診醫師對于以暈厥為主要癥狀的患者往往第一時間予以吸氧、開放氣道等常規處置，但這項治療很容易被醫護人員忽視，進而影響血氧飽和度的監測值和血氣分析中氧分壓的準確性[14]，誠如上述病例中出現的問題，患者在吸氧狀態下測得血氧飽和度和氧分壓基本正常，而停止吸氧10 min左右，呼吸困難的體征就非常典型，血氧飽和度進行性下降且血氣分析的結果明確Ⅰ型呼吸衰竭的診斷。目前吸氧對于血氣分析的影響尚無確定性研究，以后亦可加強此領域的觀察研究。因此，臨床醫師在疑似肺栓塞患者血氣分析與臨床判斷不一致時，應注意患者吸氧狀態對于氧分壓的影響，以免出現誤診、漏診。