13例以急性認知功能障礙為主要癥狀的急性腦血管病臨床分析

蔡震文，陳益鵬，吳奕真

(福建泉州醫高專附屬人民醫院神經內科，福建 泉州 362000)

急性腦血管病是指由于中樞神經系統各種血管源性病變引起的急性腦循環障礙，并迅速導致腦功能受損的一組疾病，是神經系統的常見病和多發病。臨床上表現為責任血管支配的神經功能區功能受損等一系列癥狀，常見的癥狀是意識障礙及顱神經、感覺系統、運動系統相應的功能受損定位癥狀，是臨床醫生重視和重點體格檢查的主要內容，而急性腦血管病還可以導致或者合并出現急性認知功能障礙，而且近年來認知功能障礙也逐漸得到臨床醫生的重視并給予了積極干預治療。但是，以急性認知功能障礙為主要發病癥狀的急性腦血管病報道較少。本文總結了2013年1月～2017年1月以急性認知功能障礙為主要癥狀的13例急性腦血管病患者資料，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組患者共13例，男8例，女5例，年齡60～88歲，平均72.2歲，其中60～69歲4例，70～79歲5例，80歲以上4例。診斷符合中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議通過的診斷標準，同時經顱腦CT或顱腦MRI證實有新發病灶。患者意識清醒，能配合體格檢查，無明顯失語，并排除了甲狀腺功能減退、梅毒、Alzheimer病及抑郁狀態、腦炎、腫瘤、腦積水、外傷、維生素缺乏、中毒(酒精和藥物)等影響認知及情感障礙的疾病。

1.2臨床特點：本文13例患者均以急性認知功能障礙為主訴就診，急性或者亞急性起病(數小時到3 d內)，其中視幻覺3例，定向力障礙4例，如出門后忘記回家路線，混淆上午和下午時間等癥狀；記憶力障礙3例，以近期記憶障礙明顯；躁狂3例，主要表現言語增多，活動增多睡眠紊亂，易激越，如尖叫、大喊、注意力渙散、漫罵、呻吟等。經過神經科醫師專科體檢，13例患者中有8例發現有顱神經、感覺系統、運動系統功能的受損，包括眼震、輕微的偏癱、肌張力增強、嗆咳、尿失禁等。實驗室檢查：血糖、血脂異常7例。心電圖ST段低平改變6例，心律失常2例。13例患者肝腎功能、凝血功能正常。腦電圖無異常。11例患者血管彩超檢查發現頸動脈內膜不同程度的增厚，其中7例還有粥樣斑塊形成。

1.3治療方法：所有患者均按腦卒中治療原則處理，腦梗死患者均給予抗血小板聚集劑、他汀藥物、清除自由基、血管擴張藥等治療。腦出血患者注意控制血壓、促進神經功能修復等。同時預防和處理并發癥。其他措施包括對癥處理，如使用氟哌啶醇、氯丙嗪或硝基安定等藥物，減輕患者癥狀。

1.4觀察指標：患者入院除常規的檢查，另外進行了簡易智力狀況檢查法(mini-mental state examination ,MMSE)和畫鐘試驗(CDT)。MMSE包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間，總分為0～30分，27分及以上為正常，27分以下提示認知功能障礙。畫鐘試驗(四分法)總分0～4分，4分提示無認知功能障礙，3分及以下提示存在認知功能障礙，分值越低越嚴重。

2 結果

13例患者畫鐘試驗(CDT)的平均評分是(2.56±0.33)分，評分結果顯示本文13例患者均存在急性認知功能障礙。本組13例患者約占同期本院急性腦血管病患者的1.5%。其中既往腦卒中病史6例，高血壓病史 10 例，糖尿病史 6例，同時有高血壓和糖尿病史6例，伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例，長期吸煙者8例(平均40年以上)。缺血性10例，出血性3例。其中額葉病變3例、顳葉2例、頂葉和枕葉皮層下4例，共9例；另外顱內多發腔隙性梗死4例。所有患者均預后良好，完全恢復9例，好轉4例，無死亡病例。

3 討論

以急性認知功能障為主要發病癥狀的急性腦血管病報道較少，本組患者約占同期本院急性腦血管病患者的1.5%。患者表現為急性或者亞急性起病(數小時到3 d內)，主要出現視幻覺、定向力障礙、記憶力障礙、躁狂等，包括時間、地點、人物定向障礙；明顯的即刻記憶和近記憶障礙；言語增多，活動增多，睡眠紊亂，易激越，如尖叫、大喊、漫罵、呻吟等。本組資料顯示年齡和性別特點與其他類型的腦卒中是一致的即隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續增加，而且，卒中的發病率男性高于女性[1]。而長期吸煙、糖尿病、高血壓、血脂的異常是腦卒中獨立的危險因素，本組患者中6例有既往腦卒中病史，高血壓史10例，有糖尿病史6例，冠心病4例，長期吸煙8例，也符合缺血性腦血管病的發病規律。因此，以急性認知功能障為主要癥狀的急性腦血管病，是急性腦血管病的一個特殊臨床表現。

本文13例患者中，缺血性10例，出血性3例。其中額葉病變3例、顳葉2例、頂葉和枕葉皮層下4例，共9例，達75%，另外顱內多發腔隙性梗死4例。目前的研究認為：人類的高級神經活動主要由腦皮層負責，其中額葉的功能主要是參與人的所有活動的監控及執行，包括運動、認知、情感等。額葉的損害可以導致運動、語言、隨意運動異常，同時還有情感缺乏、情感淡漠、自控力喪失。而顳葉結構極為復雜，與聽、嗅等感覺功能有關，解剖學上顳葉與頂、枕葉密不可分，與視覺、軀體感覺系統、邊緣系統存在密切的關系。已經有的研究顯示，額葉皮質與認知功能密切相關[2]。而最近的研究，進一步發現，邊緣系統的一部分，即島葉，與顳葉、頂葉、額葉所組成的島蓋關系緊密[3]。島葉不僅參與了語音功能，還共同參與了情感表達、厭惡情緒的識別。而額葉和枕葉的卒中還可損傷內隱記憶[4]。顳葉的病變可以導致顳葉綜合征，包括特殊感覺(視、聽、嗅、味)障礙、時間知覺障礙、記憶障礙、情感及行為障礙。所以大腦半球皮層的損傷更易導致一系列認知功能的障礙。但是，其發生機制目前還不清楚。其機制現在有以下學說:①血管方面機制:急性腦卒中發生后，腦血管嚴重狹窄或閉塞，顱內血液循環出現障礙，腦灌注減少使腦組織局部缺血缺氧水腫，邊緣系統和局部血管受壓，腦細胞代謝減慢，同時組織損傷可導致皮層與皮層下區域的神經傳導通路中斷，神經細胞功能下降造成思維減慢等認知功能障礙[5]。②認知結構損害機制：額葉、顳葉等有與認知功能密切相關的重要皮質或聯系纖維，當腦梗死累及這些部位時，可破壞、阻斷或延緩信息傳遞通路引起認知功能障礙。③C-反應蛋白機制：C-反應蛋白除了可通過介導炎性細胞誘發血管內皮功能失調引起大腦動脈粥樣硬化外，還可直接引起神經元損傷，破壞額葉-皮質下神經環路，從而導致認知功能障礙和癡呆[6]。④腦血管儲備功能方面：顱內微血管病變后，腦血管儲備功能受損，當急性缺血性腦卒中發生后，顱內小動脈和毛細血管不能代償性擴張，導致全腦代謝儲備耗竭造成的認知功能障礙[7]。

在本組患者中6例既往有腦卒中病史，高血壓史10例，糖尿病史6例，冠心病4例，長期吸煙8例。在欒麗芹研究中，57例患者中有22例既往有腦卒中病史，高血壓史18例，糖尿病史19例，吸煙24例，與本文結果具有相似性[8]。11例患者血管彩超檢查發現，頸動脈內膜有不同程度的增厚，其中7例合并動脈粥樣斑塊形成。對于腦卒中和皮質下動脈硬化性腦病患者,其認知功能障礙的發生與高血壓病、糖尿病、血脂異常等密切相關。研究顯示[9]，高血糖會導致血管內皮功能損傷，從而減弱腦血管的舒縮調節功能，導致腦梗死和繼發于微血管病變的腔隙性梗死。糖尿病患者出現血管性癡呆的另一個主要原因是顱內血管動脈粥樣硬化持續發展，出現多發性的腔隙性腦梗死和腦白質缺血性損傷，而且可能是反復疊加出現,最終增加認知功能障礙的發生率。

本研究中，13例患者中6例既往有腦卒中病史，比例高達46.2%，欒麗芹研究中，57例患者中有22例既往有腦卒中病史，比例高達39.6%，與本文結果具有一致性[8]。這提示急性腦血管病出現認知功能障礙可能與反復多次的腦卒中有一定的聯系。因此，既往有卒中或TIA史為急性腦梗死后認知功能障礙發生的危險因素之一，并且提出這是由于多次的腦卒中，神經系統反復受累，神經細胞死亡后數量絕對減少而且神經傳導纖維束也可能廣泛受累，使部分神經傳導通路中斷，破壞了各大腦皮質之間的有效聯系，導致腦儲備功能下降，當腦循環再次出現障礙，迅速地導致腦功能受損。本研究中提示急性腦血管病出現認知功能障礙和反復多次的腦卒中有一定的聯系，有待以后積累資料，進一步研究。

本組患者預后均較好，完全恢復9例，好轉4例，無死亡病例。預后良好可能是由于以下原因：①病變部位多在額葉、顳葉、頂葉和枕葉皮層下，沒有影響到中線結構；②顱神經、感覺系統、運動系統功能的受損輕微；③患者病后生命征平穩；④沒有出現意識障礙、長時間臥床、并發癥少；⑤患者及時就診治療有關系。

綜上所述，以急性認知功能障礙為主要癥狀的急性腦血管病是急性腦血管病的一個特殊臨床表現，發生率低，主要表現為急性或者亞急性起病的視幻覺、定向力障礙、記憶力障礙、躁狂等認知功能的障礙，其發生與高血壓病、糖尿病、血脂異常等有關。發生機制可能是由腦卒中后器質性損害直接造成以及皮層與皮層下區域的聯系中斷和應激時認知功能可逆性抑制所導致。如果臨床上能夠早期識別和早期干預，則其臨床預后是良好的。