高校附屬醫院加強醫學教育的實踐與思考

何思中，林崇健，劉陽萍，何曉菲，張劍榮

(中山大學附屬第一醫院，廣州市510080)

隨著社會的不斷進步，經濟的快速發展，我國的醫學教育也取得了較大的進步，但仍然存在許多問題，還不能與當前社會的發展相適應[1]。為此，2017年7月國務院辦公廳首次就醫學教育改革這一專項工作印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，指出了醫學教育改革的重點和主要目標，并圍繞提升質量、優化結構等制定了改革的具體舉措[2]。由此，高校附屬醫院加強醫學教育改革，必將是我國深化醫療衛生改革和教育改革的的發展趨勢。中山大學附屬第一醫院(簡稱中山一院)，承擔著中山大學60%的臨床教育任務，在加強醫學教育方面全面鋪開“四個三”工程，為加快醫學教育改革步伐做了大量的實踐探索，使這項工作近年來取得了長足進展。

1 加強醫學教育“四個三”工程的主要做法

1.1 “三個平臺”夯實臨床教學體系

中山一院以建設臨床模擬培訓中心平臺、動物手術中心平臺和基礎專科學院平臺為抓手，積極夯實臨床教學體系。(1)臨床模擬培訓中心平臺使用面積超過1 000 m2，設置有模擬產房、手術室、ICU、病房、門診以及多功能訓練室和課室，配備有各項基本技能訓練模型、專科訓練模型、高仿真模擬人和真實的高端腹腔鏡、泌尿內窺鏡、手術顯微鏡等教學器具。該中心作為教學公共平臺開放給全院各臨床專科使用后，獲得各科室的強烈反響和廣泛好評。(2)動物手術中心平臺依托醫院動物實驗中心，可同時開展4臺腔鏡手術，為醫院術科醫生提供了充足的手術實操訓練條件，也為醫院創建國內先進的腔鏡培訓基地奠定了基礎。此外，中山一院還以以上兩大平臺為基礎，在其之上組成了“1+1>2”的臨床能力培訓中心，以便更好地發揮上述兩大平臺的聯動作用和整合相關教學資源。(3)基礎專科學院平臺由基礎外科學院、基礎婦產科學院、基礎內科學院、神經科學基礎學院、基礎護理學院、急診與災難培訓學院、骨科醫師學院、基礎病理學院等組成，以臨床模擬培訓中心、動物手術中心為培訓平臺，以住院醫師培訓為抓手，利用各學科和相關學科的優秀教學資源，在住院醫師參加三年規范化臨床培訓的同時，對其進行為期三年系統化、規范化的基礎知識和技能培訓，使其成為能獨立承擔臨床一線工作的卓越醫學人才。

1.2 “三種模式”合力打造國際化師資隊伍

“健康中國2030”規劃綱要提出要實現中國人的健康夢，這對醫生綜合素質和水平的要求將會越來越高。然而，國內區域間醫學教育的發展水平差距還很大，以致不同醫學院校培養出來的學生水平仍然參差不齊，同質性也較差，離國際標準確實存在較大差距[3]。對此，中山一院充分認識到要培養卓越醫學人才，必須先培養具備國際理念和標準的師資力量才能事半功倍。由此，中山一院加快推進臨床師資培訓國際化步伐，加強與國際一流醫學院校合作，積極嘗試不同的醫學教育模式，力求探索出一條兼容并包境內外一流醫學教育優勢和長處的新路徑，具體如下：(1)模式一：與中國臺灣地區知名大學緊密合作，邀請其模擬教學團隊來院對中山一院師資骨干進行模擬教學培訓。(2)模式二：與“英國愛丁堡皇家外科學院&香港外科醫學院”緊密合作，特邀香港外科醫學院多位知名專家對醫院遴選出的30余名優秀師資進行重點培養，予以嚴格的臨床客觀結構化多站式考核(OSCE)。目前，中山一院普通外科已是華南地區首家“英國愛丁堡皇家外科醫學院&香港外科醫學院”培訓基地，且已有4位醫生通過“英國愛丁堡皇家外科學院&香港外科醫學院”聯合會員資格(MRCS)考試(全國僅有9位醫生獲此殊榮)。(3)模式三：與歐洲教育聯盟(AMEE)簽署長期戰略合作關系，定期邀請國際知名教學團隊來院現場指導，并依照國際標準開展住培師資培訓，系統傳授歐洲嚴謹的教學方法。目前，中山一院已成為歐洲教育聯盟(AMEE)在中國區域的唯一會員單位，至今已舉辦歐洲醫學教育聯盟臨床師資培訓班三期共計150名教師獲得培訓合格證書。該培訓分初級班(ESME Course，醫學教育基本技能課程)及進階班(OSTE Course，客觀結構化教師評估課程)，其中進階班為歐洲醫學教育聯盟在歐洲區域以外第一次舉辦及中國區域首次舉辦的新課程培訓班，標志著中山一院在住培臨床師資培養國際化方面邁出了具有里程碑意義的一步，也標志著中山一院與國際接軌的臨床師資培訓課程體系的初步形成。

1.3 “三環管理”確保住院醫師的培訓質量

中山一院制定有《住院醫師規范化培訓管理辦法》《住院醫師培養方案》《住院醫師規范化培訓考核管理辦法》《住院醫師規范化培訓師資管理辦法》等系列制度，通過狠抓落實初始環節、中間環節和終末環節的關鍵點位，確保了住院醫師的培訓質量。

1.3.1 初始環節：對新入培學員進行嚴格的臨床能力測評后確定培訓年限，并結合每位學員的既往經歷制定個性化培訓計劃，為其配備一對一的全程導師。

1.3.2 中間環節：(1)嚴格按計劃輪科，確保臨床培訓時間；(2)提供豐富的教學查房、疑難病例討論、并發癥討論、術中教學和小講課學習機會；(3)組織專業基地制訂三年進階式培養目標和大綱，并根據大綱建立由專科、大科和院級課程組成的課程體系；(4)自主研發信息化培訓平臺，將專科、大科和院級課程轉化為網絡教學，通過“互聯網+”移動學習真正實現輕輕松松教、隨時隨地學的模式；(5)規范協同醫院管理，明確培訓基地與協同單位的責任與義務，保障培訓與考核達到“均質化”，培訓出口基本達到“同質化”。

1.3.3 終末環節：嚴格審核結業考核資格和證書發放資格。

1.4 “三基三嚴”強化醫務人員的基礎技能

中山一院積極開展繼續醫學教育培訓工作，持續加強“三基”(基礎理論、基本知識、基本技能)“三嚴”(嚴肅態度、嚴格要求、嚴密方法)的優良考核傳統，并逐步推進繼續醫學教育實現信息化管理，通過醫院自主開發的遠程移動繼續醫學教育培訓考核平臺，開設了遠程移動授課，并實現電腦版、平板版和手機版，具備輻射國內及省內各基層醫療衛生機構的能力，有效夯實醫務人員的醫學基礎技能。以2017年為例，中山一院近4 000人參加繼續醫學教育培訓考核，達標率達100%；獲國家級繼續醫學教育項目96項、省級繼續醫學教育項目48項，接受培訓的人數多達42 246人次；開展院內“三基三嚴”培訓考核5 133人，合格率100%。此外，近年來，中山一院已累計幫扶開展急救培訓醫療機構40家，培訓師資823人次，培訓考核18 020人次；開展基層“三基三嚴”遠程移動教學培訓醫療機構32家，培訓考核15 654人次。

2 進一步加強醫學教育的思考

2.1 應關注醫學教育目標的變化

隨著國家醫療體制改革向縱深推進和分級診療體系的逐步完善，加快中國特色的全科醫學人才培養成為未來一段時期醫學教育的重點任務之一[4]。高校附屬醫院無疑應緊跟形勢發展，及時調整培養目標和方向，將培養全科醫生作為下一階段開展醫學教育的重點任務。此外，慢性非傳染性疾病已逐步成為影響人類健康的主要殺手，且群眾對醫療保健的需求也越來越強烈，這些都對醫學教育提出了與以往不同的要求。由此，國家已加大基層醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生所等基層醫療機構的普及力度，從發展趨勢看，倡導急性病、傳染病及疑難雜癥到大型醫院診治，而慢性病、常見病以及康復治療應就地予以診治將是未來很長時期的大方向。這個變化對于醫學教育思想的轉變也很重要，說明并非要將每個醫學生都培養成為醫技高超的“高精尖”專科人才，而是應對醫學生素質和能力的培養采取有所區別的醫學教育方略。

2.2 應改變臨床技能競賽的局限性

臨床基本技能是醫學生臨床能力的重要組成部分之一。臨床技能競賽的舉辦體現了國家對臨床實踐教學的重視，目的是以賽促學、調動各教學醫院對醫學生臨床技能培訓的重視，以實現提高醫學生臨床綜合素質的目的。然而，由于受技能比賽內容及形式所限，參訓人員僅為醫學生群體中的少數學生，而這種填鴨式教學與高強度受訓的模式所需教學成本與師資成本高、教學時間也長、占用臨床成本較多，很難推廣到對所有醫學生進行這種培訓。另外，這種比賽的競技性，也使得參賽醫院過于注重名次而忽視醫學生的臨床思維培養，以致可將極少數醫學生培養成為佼佼者，但大部分醫學生的整體水平并未能得到有效提升，且競賽訓練及考查多用高仿真模型，與真正的臨床情景還是有很大的差距[5]。

3 結語

隨著科學技術飛速發展和社會經濟的快速變革，當今醫學模式、健康觀念、疾病譜、衛生需求等均發生了重大變化，醫學教育無疑將面臨更多的機遇和挑戰[6]。高校附屬醫院不僅應承擔好“治病救人”的天職，還更應履行好“教書育人”的重任。中山一院在醫學教育方面的改革實踐及經驗，不僅為國家、為社會培養出大批的卓越醫學人才，而且也為其他承擔醫學教育的高校附屬醫院提供了很好的借鑒。在未來，中山一院將立志于培養具有中山一院特色的卓越醫學人才，并繼續做好醫學院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育等各階段的教育工作，從而為提高醫學教育水平和人民群眾健康水平作出更多貢獻。