新疆包蟲病外科救治定點醫(yī)院模式運行現(xiàn)狀分析及探討*

李波霖，段新宇，林仁勇，溫浩

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊市 830000)

包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)匕傩丈敭a(chǎn)安全。我國政府歷來十分重視包蟲病的防治工作，投入了大量的資金，并于2008年啟動了中央補助地方包蟲病外科治療項目[1-2]。新疆與全國其他省(自治區(qū))同步開展，目前已成立包蟲病外科救治定點醫(yī)院43家，包括2家自治區(qū)級技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院、16家地州(市)級醫(yī)院、25家縣級醫(yī)院。項目覆蓋了新疆所有行政縣，是全國項目覆蓋縣最多的省份。經(jīng)過近10年的經(jīng)驗積累，新疆在包蟲病外科救治方面取得了可喜的成果，為我國其他省區(qū)的包蟲病救治工作提供參考。

1 新疆包蟲病外科救治定點醫(yī)院模式

1.1 定點醫(yī)院的主要工作內(nèi)容

定點醫(yī)院主要負責(zé)包蟲病患者的診斷和治療工作，為可疑癥狀患者提供B超和CT檢查，為確診患者提供健康教育，對不同癥狀患者進行外科手術(shù)或藥物治療并隨訪，對手術(shù)患者進行項目經(jīng)費補助以及信息網(wǎng)絡(luò)上報工作。除上述工作內(nèi)容，不同級別定點醫(yī)院承擔(dān)的工作有部分差別。自治區(qū)級技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院承擔(dān)著對其他定點醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，并協(xié)助衛(wèi)生行政部門與疾控部門對全區(qū)的包蟲病防控進行統(tǒng)籌安排；地州(市)級定點醫(yī)院承擔(dān)著對縣級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，并與當(dāng)?shù)丶部夭块T協(xié)同進行健康教育和流行病學(xué)調(diào)查工作；縣級定點醫(yī)院主要承擔(dān)患者診斷篩查、簡單手術(shù)治療和術(shù)后隨訪工作。

1.2 項目專家組和項目管理辦公室

自治區(qū)衛(wèi)生行政部門設(shè)立項目專家組和項目管理辦公室(以下簡稱“項目辦”)，對定點醫(yī)院進行統(tǒng)一管理。專家組成員主要由涉及包蟲病診斷、治療的專家構(gòu)成。項目辦負責(zé)定點醫(yī)院督導(dǎo)等管理事務(wù)，每年不定時組織專家組前往定點醫(yī)院進行項目督導(dǎo)檢查，現(xiàn)場解決問題，并提出整改意見；定期組織召開總結(jié)表彰會議，由各定點醫(yī)院匯報該年度外科治療、經(jīng)費使用、臨床路徑實施和技術(shù)推廣等內(nèi)容，經(jīng)專家組綜合評定，選出年度優(yōu)秀定點醫(yī)院和個人進行表彰，對不達標(biāo)的定點醫(yī)院進行警告或取消定點醫(yī)院資格處理。

1.3 定點醫(yī)院的遴選

根據(jù)《包蟲病外科治療項目技術(shù)方案》和《包蟲病外科治療項目管理辦法》，以自愿為原則，由申請醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門向項目辦提出申請，并上報醫(yī)院醫(yī)護和醫(yī)技人員情況、手術(shù)室設(shè)施配備情況、包蟲病患者服務(wù)能力(年門診量、住院人數(shù)、手術(shù)量)、包蟲團隊組織架構(gòu)(組長由分管副院長以上擔(dān)任)和專(兼)職秘書等基本信息。項目辦協(xié)調(diào)衛(wèi)生行政部門、疾控部門和專家組前往申請醫(yī)院實地考察和評估。最終，綜合考慮當(dāng)?shù)匕x病患病率、行政區(qū)域面積和人口分布，推薦技術(shù)能力強且自愿承擔(dān)包蟲病診治任務(wù)的醫(yī)院為定點醫(yī)院，由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門審查確定后報備國家。

1.4 項目撥款與補助

根據(jù)國家的年度計劃，在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌安排下，由項目辦根據(jù)各定點醫(yī)院歷年患者補助人數(shù)和經(jīng)費余額，分配本年度的經(jīng)費，確保項目經(jīng)費滿足定點醫(yī)院工作開展需求。同時，項目辦自留部分經(jīng)費，為可能增長的補助人數(shù)留存一定的經(jīng)費波動空間以及分配給新增定點醫(yī)院啟動項目。結(jié)合醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)情況，項目經(jīng)費專款專用于新疆本地的包蟲病患者。在自治區(qū)級定點醫(yī)院救治的包蟲病手術(shù)患者，其所在地醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的先進行8 000元補助后患者回當(dāng)?shù)貓箐N醫(yī)保。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)以及救治于地州(市)級和縣級定點醫(yī)院的患者報銷醫(yī)保補償后，再針對自付部分進行項目補助，其自付金額≥8 000元的患者給予項目補助8 000元；<8 000元的患者補助所有自付金額，節(jié)余的項目經(jīng)費用于下一例患者的補助。

2 新疆包蟲病外科救治定點醫(yī)院模式的實施效果

2.1 開展包蟲病科學(xué)研究，提升定點醫(yī)院綜合實力

在專家組的幫助下，新疆包蟲病定點醫(yī)院自2008年設(shè)立至今已補助包蟲病外科救助患者7 012例。除了積極開展包蟲病外科治療工作，定點醫(yī)院在包蟲病科學(xué)研究、平臺建設(shè)等其他方面的能力也得到了提升。2014年聯(lián)合國內(nèi)多家醫(yī)院開展了包蟲病治療藥物阿苯達唑片劑和乳劑的多中心評價工作；2015年為建立包蟲病大數(shù)據(jù)庫、實現(xiàn)資源共享，啟動了包蟲病云體系建設(shè)；2016年與疾控部門開展包蟲病醫(yī)防結(jié)合試點工作。截至目前，43家定點醫(yī)院全部開展遠程會診和健康宣教工作，15家實施了臨床路徑，5家參與當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查，5家啟動了科學(xué)研究工作，13家開展了多中心包蟲病治療藥物評價，4家參與了包蟲病云體系建設(shè)，5家參與了包蟲病醫(yī)防結(jié)合試點工作。

2.2 基于遠程醫(yī)學(xué)平臺的應(yīng)用，有效提高了患者的檢出率和治愈率

遠程醫(yī)學(xué)平臺在患者的發(fā)現(xiàn)和治療方面發(fā)揮了重要作用，目前已覆蓋新疆17個地州(市)86個縣的160家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，遠程會診包蟲病患者7 160例。在遠程技術(shù)指導(dǎo)下，縣級定點醫(yī)院可開展簡單肝囊型包蟲病的外科治療；地州(市)級可開展較為復(fù)雜的肝囊型包蟲病外科治療；自治區(qū)級可進行復(fù)雜和難治肝兩型包蟲病及肝外包蟲病的外科和藥物治療。專家組專家通過遠程醫(yī)學(xué)平臺指導(dǎo)定點醫(yī)院救治包蟲病患者，既進行了有效的質(zhì)量控制，保證了診斷的正確性和手術(shù)方案的最優(yōu)化，又實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用和包蟲病的分級診療[3]。

2.3 開展醫(yī)防結(jié)合，推動包蟲病防診治工作全面開展

定點醫(yī)院與疾控部門根據(jù)自身優(yōu)勢分別開展包蟲病的篩查、預(yù)防、診斷和治療工作，而在各項工作中均需要相互配合，例如定點醫(yī)院的督導(dǎo)考核、健康宣教和流行病學(xué)調(diào)查工作。自2016年，在衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)下，醫(yī)院與疾控部門每季度召開聯(lián)席會議，共享資源，并聯(lián)合開展了包蟲病藥物試點工作，將藥物治療由疾控部門回歸到醫(yī)院，由醫(yī)生根據(jù)患者病情進行處方用藥和隨訪。

2.4 設(shè)置項目辦，便于衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌管理

項目辦的設(shè)置是新疆包蟲病防診治工作的特色，既減輕了專家組志愿工作強度和時間，又從行政管理角度提高了管理效率。衛(wèi)生行政部門賦予項目辦部分管理權(quán)利，發(fā)揮項目辦的積極性，對所有定點醫(yī)院進行全局部署和質(zhì)量管理，合理分配醫(yī)療資源，集中包蟲病防診治力量，利用專家組資源進行規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)，舉辦國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)班，開展了多中心包蟲病治療藥物研究，參與云體系建設(shè)，進行了國家臨床重點專科地方病(包蟲病)建設(shè)項目臨床路徑推廣和應(yīng)用[4]。同時，協(xié)調(diào)促成了醫(yī)防結(jié)合工作，為實施全區(qū)的包蟲病防控工作奠定堅實基礎(chǔ)。

3 目前存在的主要問題和建議

3.1 定點醫(yī)院存在不規(guī)范現(xiàn)象，應(yīng)加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)并開展培訓(xùn)工作

定點醫(yī)院模式在一定程度上提高了包蟲病診治水平，尤其是有并發(fā)癥和需要進一步鑒別診斷的患者，有效提高了包蟲病根治率，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。但由于定點醫(yī)院技術(shù)水平不同，對包蟲病診治工作存在差異，缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成部分定點醫(yī)院只為完成手術(shù)指標(biāo)，而忽略了選擇適合患者治療的最佳方案。建議根據(jù)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R[5]，實行包蟲病臨床路徑管理，建立標(biāo)準(zhǔn)化的病歷格式、操作常規(guī)、術(shù)前檢查項目和術(shù)后隨訪等；制定統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，定期對所有定點醫(yī)院的醫(yī)、護、技人員開展培訓(xùn)工作。

3.2 患者住院及相關(guān)費用高，國家補助投入需要調(diào)整

包蟲病患者住院及其相關(guān)費用隨著物價的上漲有所上升[6]；患者術(shù)后康復(fù)需要進行多次B超和血常規(guī)檢查隨訪，其經(jīng)費一直由患者負擔(dān)；國家補助金額多年來一直未變，并且只用于手術(shù)病人一次性補助。由于以上原因，患者的負擔(dān)依然十分沉重。另外，包蟲病患者病情復(fù)雜程度不同，救治的定點醫(yī)院級別不同，因此產(chǎn)生的費用也會有高有低，補助金額在醫(yī)療保險報銷后補償也有多有少。因此，項目經(jīng)費應(yīng)由衛(wèi)生行政部門和項目辦進行總體把控，在提高補助金額的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院等級給予分級補助標(biāo)準(zhǔn)，同時提高門診隨訪醫(yī)保補助比例，并適當(dāng)增加定點醫(yī)院工作經(jīng)費[7]。

3.3 部分定點醫(yī)院缺乏積極性，建議建立績效考核機制

定點醫(yī)院不僅可進行包蟲病的規(guī)范化治療和管理，還促進了醫(yī)院自身的整體發(fā)展。但部分定點醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對工作不重視，專業(yè)人員能力不足[8]，又沒有額外的津貼，因此,對包蟲病防診治技術(shù)能力提升、臨床路徑實施等不積極參與，阻礙了定點醫(yī)院的整體發(fā)展，基層隊伍建設(shè)工作推進緩慢。建議設(shè)立績效考核機制定期考核，對不同級別的定點醫(yī)院明確職責(zé)進行分級別考核和分類考核，開展患者救治和康復(fù)效果評價，促進患者規(guī)范治療，引導(dǎo)各定點醫(yī)院自主開展包蟲病防診治工作[9-10]。

新疆包蟲病外科救治定點醫(yī)院模式是新疆包蟲病防治工作長期、有效開展的總結(jié)，是可持續(xù)開展的重要保障措施，適用于地廣人稀、交通不便利的地區(qū)，并且具有完善的質(zhì)量控制體系，可以有效合理分配醫(yī)療資源，減輕患者負擔(dān)。隨著全國遠程醫(yī)學(xué)平臺的大范圍覆蓋，新疆定點醫(yī)院模式為我國其他省(自治區(qū))的包蟲病救治工作提供科學(xué)參考，值得向全國進行推廣和應(yīng)用。