急性腦梗死靜脈溶栓治療進展

吳福珍，董芳，余萍，葉明月

腦卒中具有高病死率和高致殘率的特點，嚴重影響著患者的身體健康。腦梗死是發生腦卒中的主要原因，其急性期的有效搶救措施能夠避免患者出現生命危險。目前，靜脈溶栓是臨床上治療急性腦梗死的主要手段，但我國使用靜脈溶栓的普及率并不高[1]，影響了患者的生存和預后。本文就靜脈溶栓在急性腦梗死治療中的研究進展進行綜述，報道如下。

1　溶栓治療理論基礎

1.1急性腦梗死概述 急性腦梗死是一種由腦部缺血壞死而導致的心腦血管疾病。腦梗死病灶由壞死區域和半暗帶區兩部分構成，其中壞死區域的中央神經功能已完全喪失，半暗帶區的周圍神經元功能有不同程度的受損。隨著缺血時間的延長和缺血程度的加重，周邊缺血半暗帶區的神經細胞將發生不可逆轉的壞死，使得中心壞死區域逐漸擴大[2]。因此，在治療急性腦梗死中，及時恢復缺血區域的血供顯得十分必要。

1.2溶栓治療概述 正常情況下，血管內皮細胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物（tPA）和纖維蛋白溶酶原激活物（PAI），tPA受PAI特異性抑制和調控，當血管中有血栓存在時，tPA會將纖溶酶原（Pg）轉變為纖溶酶（Pm），Pm將血凝塊上不溶纖維蛋白降解為可溶性產物，從而疏通血栓[3]。溶栓治療就是利用這一特性，對病理情況下血栓內的纖維蛋白、纖維蛋白原等物質進行溶解。當前的溶栓方式主要有靜脈溶栓、動脈溶栓。動脈溶栓的療效值得肯定，但需要精密的設備及專業的醫師配合，所需耗費的時間長且費用昂貴；相比之下，靜脈溶栓給藥方便，可隨時治療，更易推廣。

2　靜脈溶栓治療發展史

2.1一代溶栓藥物 以鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）為代表。研究表明[2]，應用SK進行溶栓治療顯著增加了多部位出血的風險，且存在過敏性和抗原性，危險性高，已不適用于臨床治療。UK仍是我國常用的溶栓藥物，張崢[4]研究指出，應用UK治療腦梗死能顯著改善患者的神經功能缺損癥狀，提高治療效果，該療法相對安全。

2.2二代溶栓藥物 包括阿替普酶（rt-PA）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等選擇性纖溶藥，其中以rt-PA的應用最廣，rt-PA對血漿中的纖維蛋白有高度的親和性，可結合在血栓表面，降解纖維蛋白。美國于1999年批準了rt-PA用于治療急性腦梗死，奠定了rt-PA治療急性腦梗死的地位。王眙民等[5]對比了UK及rt-PA治療急性腦梗死的臨床療效，發現rt-PA治療的總有效率為92.59%，明顯高于UK的69.23%（＜0.05），且不良反應發生率低。

2.3三代溶栓藥物 包括去氨普酶、瑞替普酶、替奈普酶等，但目前三代藥物的相關前瞻性、多中心、隨機對照試驗較少，需對其療效和安全性作進一步研究。有研究報道[6]，三代藥物的使用更便利，由于二代藥物rt-PA的半衰期短，需要先靜脈注射部分藥物，再注射余下藥物，增加了出血風險及應用的繁瑣性；而第三代溶栓藥物的半衰期長，僅需單次注射給藥就能達到治療目的。此外，尿激酶和阿替普酶具有繼發誘導I型纖溶酶原激活抑制劑的作用，會抵消部分溶栓作用；而二代溶栓藥物沒有此特性。因此，三代藥物是潛在的更好的溶栓藥物。

2.4靜脈溶栓時間窗發展史 靜脈溶栓治療時間窗是治療急性腦梗死的一個關鍵因素。我國規定對溶栓的治療時間窗是在發病后6h內，歐洲協作組急性卒中研究（ESASS）臨床研究的溶栓治療時間窗為4.5 h內，美國國立神經疾病與卒中研究所（NINDS）臨床研究的溶栓治療時間窗為3 h內。李曉慧等[7]證明，運用阿替普酶治療發病6 h內的急性腦梗死是有效的，且溶栓時間越早療效越佳，但更多的研究者認為[4，8]，治療急性腦梗死的最佳溶栓時間窗仍是發病3 h內。因此，還需對治療時間窗進行進一步研究，為延長靜脈溶栓治療時間窗提供新思路。

3　溶栓治療并發癥

3.1腦出血 是治療過程中最常見的并發癥，好發于腦梗死發病36 h內，其原因可能為在治療期間內源性栓子溶解導致血流突然涌入，使閉塞的血管內灌注壓升高，引起血管內的血液外滲。

3.2再灌注損傷 血管再通后，由于氧自由基增多、興奮性氨基酸毒性與鈣離子超載等因素，可能會引起血腦屏障破壞、神經血管損傷等腦組織再灌注損傷[9]。因此，在溶栓后需密切觀察患者功能變化，必要時給予降顱壓、保護腦組織等措施。

3.3再閉塞 其原因可能為溶栓后機體促凝血活性與抗凝血活性失衡，血小板和凝血酶系統被激活；此外，機體受凝血酶、內毒素的影響，組織因子與因子Ⅶ結合形成的復合物，導致因子Ⅸ與因子Ⅹ活化，啟動了凝血瀑布[10]。因此，溶栓治療后抗凝及抗血小板聚集的治療十分必要。

4　總結

急性腦梗死是影響人們身體健康的重大疾病，現代醫療的發展使治療急性腦梗死的靜脈溶栓藥物逐漸增多，如天然來源的溶栓藥物葡激酶（SaK）、蚓激酶（LK）等；同時，許多研究也指出靜脈溶栓與多模式影像學技術聯合能延長靜脈治療時間窗。當然，尋找安全性、療效更好的治療手段，有效延長治療時間窗，建立完整的靜脈溶栓體系，仍是臨床研究的重點。

參考文獻：

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[3] 臧召霞,劉志強,劉永丹,等.疏血通注射液對急性腦梗死患者凝血-纖溶系統及神經功能恢復的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(2):189-191.

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[5] 王眙民,許梅.急性腦梗死溶栓治療臨床研究進展[J].中國實用醫藥,2017,12(11):113-115.

[6] 程學英,張大偉,程政平,等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的最新進展[J].臨床薈萃,2017,32(8):724-728.

[7] 李曉慧,魏明陽,鹿梁燕,等.阿替普酶靜脈溶栓時間窗選擇對急性腦梗死患者療效影響[J].中國衛生標準管理,2017,8(4):70-72.

[8] 歐陽取平,李亞梅.不同時間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(9):984-985.

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[10]張建,付慧霄,孫艷軍.應用R-TPA溶栓治療腦梗死病人溶栓后血管再閉塞的臨床特點[J].中國老年學雜志,2016,36(8):1868-1869.