血液管理模式下多處骨折老年貧血患者的護理配合

陳燕，楊愛玲，莊茗，徐敏,余霄

老年人骨質(zhì)疏松十分常見，肌肉力量差，機體協(xié)調(diào)平衡能力下降，創(chuàng)傷往往導致多處骨折，骨折后隱性失血和術中失血可造成貧血，而嚴重貧血可造成機體代謝障礙，并誘發(fā)心腦血管意外，同時貧血與骨科患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加及異體輸血有關，發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的概率增加，感染機會增加、康復時間延長[1]。血液管理方案（PBM）能減少患者失血，降低患者輸血率和縮短住院時間，減少患者的醫(yī)療費用[2]，配合有效的護理對改善患者的臨床預后具有重要意義。本文對血液管理模式下多處骨折老年貧血患者實施護理配合，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集寧波市第二醫(yī)院2016年10月至2017年10月年齡≥60歲、合計為2處以上閉合性骨折的患者56例，其中男18例，女38例；年齡62～95歲，平均（80.31±2.43)歲；文化程度：文盲11例、小學18例、初中17例、高中7例、大學3例；身高150～181 cm，平均（162.78±2.71） cm；體質(zhì)量 43.50～82.50 kg，平均（60.95±1.75）kg；骨折部位2處10例，3處27例，4處19例；其中髖部骨折41例，骨盆骨折24例，腰椎骨折27例，肱骨骨折22例，尺橈骨骨折26例，踝關節(jié)骨折13例，肋骨骨折24例；合并糖尿病29例，高血壓24例，心功能不全17例。入選患者均無慢性腎臟疾病、無慢性貧血史、無病理性骨折、無合并其他臟器損傷，取得患者及家屬知情同意及配合。

1.2方法 PBM 是通過整合現(xiàn)有的血液保護技術和方法，加入管理的元素，實現(xiàn)減少或避免同種輸血，最終改善患者預后的目的[3]。（1）血液動員。Hb＜130g/L患者，術前3d至術后5 d皮下注射重組人促紅細胞生成素10 000 iu，1次/d；靜脈滴注蔗糖鐵注射液200 mg，每2天1次[4]；（2）除患者存在控制性降壓禁忌（高血壓2級及以上、心腦血管疾病等）外，術中應用控制性降壓減少手術出血，降低患者中心靜脈壓20%～30%；（3）肢體手術優(yōu)化應用止血帶。使用氨甲環(huán)酸，不用止血帶或減少術中止血帶的使用時間；（4）目標導向性輸液或限制性輸液治療，優(yōu)化心輸出量，術后加強供氧，應用藥物改善貧血、提高患者對貧血耐受性；（5）使用藥物預防消化道應激性潰瘍出血，減少醫(yī)源性紅細胞丟失；（6）肢體手術切口部位適當加壓包扎、抬高及冰敷，以減少出血，一般不放引流管；（7）避免過度抽血或放血行為導致醫(yī)院獲得性貧血，改用小劑量血液采集管、盡量減少血液檢驗次數(shù)[5]；（8）嚴格輸血標準。Hb＜70g/L予輸注紅細胞治療，70g/L≤Hb＜100 g/L，應根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高而定。

2　護理

2.1血液管理護理小組的成立和培訓科室成立病房血液管理護理小組，共8人，護士長任組長，小組成員包括營養(yǎng)師、責任護士及科研秘書，科主任擔任顧問。小組成員內(nèi)部有分工和職責、建立規(guī)范的血液管理護理措施及數(shù)據(jù)庫，定期組織疑難病歷討論、輸血討論記錄；定期培訓學習“專家共識”和最新文獻、骨科圍手術期血液管理要點、有效護理措施。

2.2護理干預

2.2.1正確搬運、翻身 人工徒手搬運時，搬運者用力不均，翻身不規(guī)范，動作缺乏協(xié)調(diào)一致，均會造成骨折端失穩(wěn)、隱性失血，特別是對脊柱骨折、骨盆骨折的患者，可能會造成不必要的損傷[6]。

2.2.2飲食調(diào)節(jié)老年患者咀嚼功能差，消化能力下降，伴發(fā)糖尿病時限制飲食、食欲欠佳、素食，偏食等飲食結構不合理，有些患者經(jīng)濟困難飲食單一，護理人員應做好飲食護理，通過飲食調(diào)節(jié)改善患者的貧血情況，均衡營養(yǎng)，保證含鐵食物攝入；護理人員指導患者進食高蛋白、高鐵物質(zhì)及高維生素食物，可適量進食一些鐵強化食物、酸味食物，促進鐵的吸收，避免進食高糖、高脂肪、產(chǎn)氣過多或辛辣的食物，但應注意不要盲目補鐵，避免發(fā)生中毒現(xiàn)象；不能盲目給患者補鈣，避免抑制血紅素鐵和非血紅素鐵的吸收，限制大豆、茶葉、可可、咖啡及某些含有鞣酸或酚的蔬菜。對于食欲欠佳患者可給予促胃腸動力藥；擇期手術患者術前6 h可進食固體食物，術前2h可進食不含乙醇、含少許糖的透明液體[7]。

2.2.3評估、宣教 患者傷后，針對老年患者必須評估其有何種其他內(nèi)科疾病史，并仔細觀察病情變化及早治療，特別是在手術時，機體受到極大刺激后，尤其要注意生命體征及全身情況的觀察，防止因骨折手術加重患者原有的疾患，防止老年患者骨折后繼發(fā)性老化的發(fā)生；術后由于長時間使用止血帶會引起下肢血管的再灌注損傷，從而造成毛細血管通透性增高、下肢腫脹和彌漫性的大片狀瘀斑，可以用適合不同部位的斜坡軟枕、可調(diào)式支架等抬高患肢70°～80°[8]，皮膚瘀斑切忌按摩，可以用蘆薈汁涂抹，促進吸收；術后無引流管、加壓包扎需觀察切口滲血、肢體腫脹、疼痛，活動、感覺情況；根據(jù)患者的損傷部位、手術方法及全身情況來制訂功能鍛煉計劃，宣教從輕量運動開始循序漸進。

2.2.4安全用藥 老年患者的記憶力以及視力等各項身體機能均有所下降，護理人員應多次提醒患者用藥，必要時送藥到口，并告知其用藥方法、不良反應以及注意事項，確保正確按醫(yī)囑服藥；按醫(yī)囑使用預防消化性潰瘍藥物，減少醫(yī)源性紅細胞丟失；觀察患者有無服用影響凝血或增加出血的藥物，如華法林、阿司匹林、氯吡格雷以及凝血酶抑制劑等的使用[9]，并及時匯報醫(yī)生予以停用；醫(yī)生在術前、圍手術期常主動進行抗凝治療，而這卻容易使圍手術期隱性失血的程度進一步加重，故術后合理使用抗凝劑避免增加術后出血，護士需加強觀察出血傾向；老年患者常合并糖尿病、高血壓、心功能不全等疾病，注意藥物治療的無縫隙管理，在入院、轉ICU、轉普通病房直至出院等環(huán)節(jié)均應關注藥物種類、劑量的安全性和準確性，保證藥物治療連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

2.2.5鎮(zhèn)痛、睡眠管理 護士需排除過度疼痛、心理、體位性低血壓及其他原因引起的“類貧血”癥狀，正確評估患者疼痛程度、對疼痛認知及態(tài)度，教會患者進行疼痛評分及分散注意力的方法，改變錯誤的疼痛認知，明確疼痛管理目標，建立無痛理念，通過個性化疼痛教育、預先制訂鎮(zhèn)痛方案、對突發(fā)性疼痛實施三級鎮(zhèn)痛工作模式、持續(xù)評估鎮(zhèn)痛效果等具體措施，規(guī)范疼痛管理[10]。夜間發(fā)作的疼痛往往是患者睡眠障礙的重要危險因素，然而睡眠時間及睡眠質(zhì)量對骨形成的作用不可小視[11]，護士應重視并執(zhí)行規(guī)范睡眠管理。

2.2.6心理護理 護士需了解患者的感受、想法，識別負性思維，做好心理評估，確定護理干預主題和方案，注重情感關懷，疏導、運用鼓勵性的語言，安慰患者，使其改變原來的思維模式，改善患者的心境，激發(fā)患者對治療的信心；發(fā)動家庭、家屬、朋友、同事、伙伴及社團等社會支持系統(tǒng)，給予物質(zhì)或精神上的幫助和支援，讓患者以正確的心態(tài)面對疾病，在社會、家庭的關愛中康復。

2.2.7并發(fā)癥的預防 應用重組人細細胞生成素后，深靜脈血栓形成的危險性增加，合理做好深靜脈血栓風險評估針對性采取適宜的措施。使用抗凝藥物選用不易導致嚴重出血并發(fā)癥的低分子肝素抗凝、早期正確指導床上活動、穿彈力襪及下肢氣壓治療，同時監(jiān)測凝血指標，積極預防深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生；如老年患者出現(xiàn)體溫過高時，應臥床休息，減少機體的消耗，必要時吸氧；補充營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液，維持水和電解質(zhì)平衡；高熱者給予物理降溫，觀察口腔黏膜的變化，保持口腔衛(wèi)生，必要時給予口腔護理；勤換衣服，勤沐浴，保持皮膚清潔，注意保暖，防止著涼；保持會陰部清潔，便后清洗肛門和會陰部，疑有感染用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，肛周涂用抗菌素。房間每天通風換氣，定時進行空氣消毒和細菌培養(yǎng)監(jiān)測。鼓勵咳嗽排痰、肺部叩拍、深呼吸、霧化吸入預防肺部感染，耐藥菌感染患者安排單間進行保護性隔離。

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