淺談桂枝功效發揮方向的影響因素

★ 周步高 劉妙華 劉馥春（1.江西中醫藥大學基礎醫學院 南昌 330004；.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004）

桂枝是一種取材于樟科植物肉桂的中藥，一般來講，產于我國廣西、廣東等嶺南地區的才稱得上是地道桂枝。桂枝性溫，味辛甘，具有發汗解表、調和營衛、溫經活血、溫經止痛、溫陽化氣、平沖降逆等功效。但其功效在不同的組方中側重不同，筆者擬從配伍環境、方中藥量比例、炮制方法等三個方面進行簡要闡釋，旨在探討影響和控制桂枝在不同的組方發揮功效方向的主要因素。

1 配伍環境不同

1.1 發汗解表 麻黃與桂枝相配伍是一種常用于發汗解表的基本結構，常用于外感風寒表實證。此證由腠理郁閉寒邪在里所致，即風寒之邪利用自身開泄、收斂之性客于人體肌膚并將自己反鎖在里。麻桂相須為用，共同發揮開腠發汗、解肌發表的功效。皮毛由肺所主，麻黃入于肺經，主開皮表之腠理，負責打開第一道門；而桂枝則主要作用于肌層以打開肌層之門，即第二道門，并鼓舞陽氣蒸發人體陰液，以汗為載體，將風寒之邪從內到外依次通過肌肉、皮毛腠理、腠孔驅逐于外。故當麻黃桂枝相須為用時，能使解肌與開腠同時進行以增強發汗之力。因此，仲景經方用麻黃于發汗解表時，常投以桂枝以增強發汗之力，如麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯等。羅佳波等［1］研究也發現麻黃湯成分中的發汗能力麻黃+桂枝組發汗作用最強，強弱順序依次為：麻黃+桂枝組＞全方組＞麻黃組＞桂枝組＞杏仁組、甘草組、空白對照組。應克偉［2］用麻黃湯加減方治療小兒風寒型外感發熱，總體有效率高于對照組（P＜0.05）。因此，若需將桂枝的功效方向側重于辛溫發汗解表，則需與麻黃相配。

1.2 調和營衛 桂枝與芍藥相配是一種用于調和營衛的有名藥對。經典代表方如桂枝湯，桂枝湯證是由于衛陽忙于與外邪抗爭而無暇顧及營陰所致的營衛不和證。方中桂枝味辛、甘而性溫，主要負責赴前線增援衛陽、助衛陽解肌散寒而驅邪于外，走于衛分；而白芍味酸性微寒，主要負責后勤，以補外泄之陰，益陰而和營，走于營分。兩者等份配伍，散收有度，通衛分之陽而不傷營分之陰，營陰調和而不拖衛陽之腿；開合有度，使汗出有度，護陰而不留寇，集養陰、解表于一體，是常用于調營衛和陰陽的經典藥對［3］。李寶玲［4］以桂枝湯為主方進行加減治療營衛失和之長期自汗、中風后上半身自汗，患者均有所好轉，其中，桂枝芍藥調和營衛的功效功不可沒。

1.3 溫經活血 現代藥理學研究表明，桂枝之所以具有活血的功效，可能與其能抗血小板聚集、舒張血管、促血管生成、降血脂、改善微循環、抗氧化等有關［5］。當桂枝與桃仁、丹皮、赤芍等活血化瘀之藥同用時，最能體現桂枝溫通血行的功效。以桃核承氣湯為例，其證主要由于血熱互結于下焦所致。方中桂枝辛能行血，與桃仁共為君藥，共奏破血行瘀之功，且本方有大黃、芒硝等大寒之品，而寒有凝血之性，故正取桂枝辛溫之性，以行血防瘀［6］。梁銓［7］用桃核承氣湯原方治于下焦蓄血證之月經不調1例，一劑之后患者失眠、煩躁等癥便明顯有所改善。因此，當桂枝用于溫經活血時，常配伍活血化瘀之藥。

1.4 溫經止痛 桂枝和附子相配，是一種溫經止痛的常見配伍方式。《傷寒論》第20條云：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”該方投以辛溫之桂枝作戰于邊境，透發肌理以驅逐襲表之風寒邪氣；而辛熱之附子則投于境內作戰，溫經復陽，散寒止痛，深剿藏匿于里之寒邪。兩者里應外合使里外之寒一并驅除，能加強溫經止痛之功，主治風寒兼陽虛證，常用于治療外感風寒濕邪所致的關節疼痛，如甘草附子湯、桂枝去芍藥加附子湯［6］。黃文政［8］治療類風濕關節炎1例，中醫辨證為寒濕久留、脾腎陽虛證，投以甘草附子湯，療效顯著。

1.5 溫陽化氣 當桂枝用于溫陽化氣時常與白術配伍，五苓散是其最經典的應用。五苓散所治之證是由膀胱氣化不利或脾虛飲停所致，故桂枝與白術缺一不可。如《本經疏證》所謂：要之桂能降，術亦能降，特桂之降能使在下之水氣化，術止能使在中之水氣化，故五苓散之水上下兼阻，則不得不桂術并行。因此，五苓散中桂枝與白術的配伍，重在溫陽化氣以行水，不過稍借利水滲濕之勢。陳明［9］也認為，五苓散之意在于通陽化氣，曾治干燥綜合征1例，正取五苓散溫陽化氣以散布津液之效。

1.6 平沖降逆 當桂枝用于平沖降逆時，常配伍茯苓。如茯苓桂枝白術甘草湯證是由傷寒誤治施以吐下之法，損傷脾土，水失所掩而上犯于心胸所致。方中桂枝辛溫以溫陽化氣，平沖降逆，行陰陽相克之道也；茯苓淡以滲濕，甘以入脾補土，行水來土掩之計也。兩者相協以溫化滲濕，令水飲之邪出之有路，以削其上逆之勢，堪稱經方中配伍頗為精妙的藥對［3］。《金匱要略心典》載曰：“桂枝得茯苓則不發表而反行水。”因此，遣用桂枝以平逆水氣，與茯苓相須相使是為必然。若取茯苓而舍桂枝，則不足以溫陽化氣，無以行津液；若取桂枝而舍茯苓，則不足以利水滲濕，又何異于螳臂當車乎？后世醫家的諸多臨床實踐也表明桂枝-茯苓是通陽利水的至佳藥對，二者俱投于方中，則脾陽、中土皆得運，脾健而濕亦除［10］。苓桂術甘湯加味曾用于治療陽虛飲停之心悸1例，處方桂枝10g，茯苓20g，白術15g，瓜蔞10g，龍骨、牡蠣各15g，7劑量之后心悸、胸悶等癥狀明顯好轉［11］。

2 藥量比例的不同

以桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯為例，這三個方劑在藥物組成上毫無差異，均由桂枝、芍藥、生姜、大棗及炙甘草等組成，而主治之證卻不同，原因何在？仔細觀察，以上三方唯一不同的就是方中桂枝和芍藥這組藥對的藥量比例不同，這也恰恰說明通過控制桂枝與芍藥的藥量比例能發揮組方不同功效的關鍵之所在。當桂枝、芍藥配伍比例為1∶1時，其功效主要集中于解肌發表、調和營衛，用于營衛失和證；當桂枝、芍藥配伍比例調整為5∶3時，其功效方向則主要專注于溫通心陽、平沖降逆，用于治療心陽虛之奔豚；當桂枝、芍藥配伍比例調整為1∶2時，其功效則主要表現為調和肝脾、緩急止痛，主治肝木乘脾之腹痛。桂芍藥對不同藥量配伍意義在傅杰等［12］的研究中有著更具體的分析，充分體現了藥量比例的不同是影響桂枝在不同組方中發揮不同功效方向的關鍵因素之一。

3 炮制方法的不同

仲景條文中的桂枝雖有標注“去皮”，但古今醫家對其見解不一。有的理解為去掉尖端皮骨嫩枝，有的認為是古書抄寫之誤所致，有的認為是去掉有毒的桂皮，還有的認為是去掉最外層栓皮，大多數醫家持此觀點［13］。此外，現代的桂枝并無皮可去，與東漢時期的桂枝有所不同［13］。有學者曾對廣西等桂枝道地產地進行實地調研，當地也無去皮之說［14］。現代桂枝的常見炮制方法主要有生桂枝、炒桂枝、蜜炙桂枝三種。現代臨床應用以生桂枝為主，在發汗解表、溫經通脈等方面具有優勢；經過蜜炙后的桂枝其辛通作用則減弱，在溫中補虛，散寒止痛等方面具有優勢；炒桂枝的目的則主要是為了便于儲存，但由于是近現代才發展起來的一種炮制方式，故相關臨床應用鮮有報道［15］。由于桂枝不同炮制品功效優勢不同，故適合于不同寒證。生品主要用于外感風寒所致的表證或痹癥，炒桂枝則主要用于虛寒證，蜜炙桂枝雖然也用于虛寒證，但主要用于脾胃虛寒證［16］。羅霄山等［15］對桂枝不同炮制品的溫經通脈作用強度進行比較，結果發現以上三種炮制方法均能增強桂枝的抗血小板聚集作用，但炒桂枝組的作用強度不如其他兩組，故炒桂枝組的抗血栓作用較弱。由于桂皮醛是桂枝的有效成分，易揮發，對溫度敏感，而不同炮制方法的溫度不同，故桂枝不同炮制品的活性成分含量一不樣，其藥理效應自然也不同［17］。因此，臨床上應根據具體情況選擇合適的炮制品。

4 結語

綜上所述，桂枝在不同配伍環境中扮演的角色不同、方中藥量比例的調整、炮制方法致使的有效成分含量變化，可使桂枝在組方中功效側重不同，所發揮的功效方向也不同。可見不同的配伍環境、方中藥量比例、炮制方法是桂枝功效發揮方向的關鍵影響因素。因此，在臨床組方時需要對這幾方面引起注意，桂枝一藥多用，一方多用，其用量比例、配伍、炮制方法任一因素略有變化，則功效主治相去甚遠。本文只是對桂枝功效發揮方向的影響因素作一簡要分析，而對影響桂枝其他諸多功效發揮方向的其他因素，還有待進一步探究。