重慶市落實艾滋病防治3個“90%”目標(biāo)進展與策略探討*

周 超，陳宗良，吳國輝（重慶市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制所 400042）

自1981年首例艾滋病患者在美國發(fā)現(xiàn)以來，艾滋病迅速傳播，艾滋病已成為全世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題。2014年，在第20屆世界艾滋病大會上，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署強調(diào)了“2030年終結(jié)艾滋病”的愿景，提出到2020年實現(xiàn)3個“90%”的防治階段性目標(biāo)[1]，即90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況，90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療，90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。截至2016年底，中國報告現(xiàn)存活艾滋病患者664 751例[2]，實現(xiàn)3個“90%”目標(biāo)已成為我國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃的重要工作目標(biāo)。重慶市近幾年人類免疫缺陷病毒（HIV）感染人數(shù)持續(xù)上升，艾滋病防治任務(wù)繁重，實現(xiàn)3個“90%”目標(biāo)將面臨巨大挑戰(zhàn)。

1 3個“90%”目標(biāo)的內(nèi)涵及重慶市工作進展

1.1 3個“90%”目標(biāo)的內(nèi)涵 3個“90%”目標(biāo)是針對控制HIV傳染源的防治策略，需要開展擴大檢測和普遍治療兩大方面的工作。檢測是診斷HIV感染的唯一方法。艾滋病擴大檢測目的是盡早發(fā)現(xiàn)更多的HIV感染者和患者，并通過咨詢轉(zhuǎn)介服務(wù)使患者得到抗病毒治療等相關(guān)服務(wù)。艾滋病抗病毒治療是目前針對HIV感染的有效治療方法，能極大減少患者體內(nèi)HIV的數(shù)量，將血漿HIV載量抑制在低水平或檢測不出的水平。抗病毒治療除降低患者病死率和提高患者生活質(zhì)量外，還能有效遏制HIV的傳播，達到“以治促防”的效果，在預(yù)防和減少新發(fā)感染方面具有重要的公共衛(wèi)生意義[3]。3個“90%”目標(biāo)分別針對發(fā)現(xiàn)和控制HIV傳染源的3個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)72.0%以上（3個“90%”相乘）的感染者病毒得到抑制，達到控制艾滋病疫情的目的。

1.2 重慶市工作進展

1.2.1 概況 重慶市在1993年報告了首例HIV感染者，隨后艾滋病疫情呈逐年上升趨勢，2007年后重慶市每年新報告感染者超過1 000例[4]。2015年，重慶市采用Workbook法和Spectrum法對艾滋病疫情規(guī)模進行估計，結(jié)果顯示，2014年底重慶市現(xiàn)存活HIV感染者3.7萬例。按2014年底全市實際報告現(xiàn)存活人數(shù)為2.1萬例測算，重慶市目前HIV感染者發(fā)現(xiàn)率為56.8%，即僅有56.8%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況。在抗病毒治療方面，2015年底重慶市在治病例1.7萬例，而現(xiàn)存活HIV感染者2.5萬例，治療覆蓋率為68.0%。在抑制病毒載量（VL）方面，2015年重慶市檢測既往治療病例1.1萬例，約1萬例病例VL值小于1 000 copy/mL，即90.9%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。即2015年重慶市落實艾滋病3個“90%”目標(biāo)基線值分別為56.8%、68.0%、90.9%，距離2020階段性目標(biāo)要求還有很大差距。

1.2.2 擴大檢測的主要策略與措施

1.2.2.1 完善檢測網(wǎng)絡(luò)體系 實驗室檢測網(wǎng)絡(luò)是擴大HIV檢測的基礎(chǔ)。在防治政策的督促和國際合作項目的推動下，重慶市在“十二五”期間進一步健全完善了艾滋病檢測網(wǎng)絡(luò)，全面覆蓋疾病預(yù)防控制、醫(yī)療、婦幼、采供血、檢驗檢疫、司法、公安等系統(tǒng)，為艾滋病檢測咨詢提供了良好的可及性。到2015年，重慶市二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)絕大多數(shù)已經(jīng)建立了艾滋病篩查實驗室，累計建成初篩實驗室129個，確證實驗室11個。并且在疫情重點區(qū)縣、第三輪國家艾滋病綜合防治示范區(qū)、中國-默沙東艾滋病防治合作項目（中默項目）縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)大力推廣了HIV快速檢測技術(shù)。

1.2.2.2 堅持“艾滋病檢測咨詢服務(wù)（PITC）+艾滋病自愿咨詢檢測服務(wù)（VCT）”策略 醫(yī)療機構(gòu)主動提供PITC指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中，采用知情不拒絕的原則，主動為就診者和患者提供HIV抗體檢測和咨詢服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)HIV篩查主要針對人群包括伴有疑似艾滋病癥狀就診者、結(jié)核病患者、丙型肝炎患者、HIV陽性配偶及所生嬰兒、性病就診者、術(shù)前患者、孕產(chǎn)婦等。近5年，重慶市PITC檢測HIV抗體人次數(shù)呈逐年大幅度增加趨勢，2015年增加到332萬人次，檢測人次數(shù)占全人口比例11.1%；2015年發(fā)現(xiàn)HIV陽性人數(shù)增加至5 000多例，陽性人數(shù)占全市發(fā)現(xiàn)總數(shù)的3/4。PITC已成為重慶市艾滋病檢測發(fā)現(xiàn)的主要途徑。VCT是指求詢者經(jīng)過咨詢，在知情的情況下自愿參與HIV檢測。2015年，重慶市各級疾病預(yù)防控制（疾控）機構(gòu)、綜合醫(yī)院、婦幼機構(gòu)共建立VCT門診141個，對主動求詢者、艾滋病高危行為者開展檢測10萬人次，發(fā)現(xiàn)HIV陽性1 000多例，是艾滋病發(fā)現(xiàn)的另一重要途徑。

1.2.2.3 加大重點人群檢測力度 目前，重慶市艾滋病疫情仍處于低流行態(tài)勢，男男同性性行為、商業(yè)性行為、吸毒、有償供血/受血史、多性伴行為等高危行為者仍為艾滋病檢測的重點人群。一些VCT門診，高危人群就診人數(shù)多，陽性發(fā)現(xiàn)率較高[5]。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點門診、科室，鼓勵在知情不拒絕的原則上對就診者和患者開展普查。同時，依托社會組織，對男男同性性行為者、吸毒人群、暗娼人群等開展外展干預(yù)檢測，2015年重慶市重點人群干預(yù)檢測20萬人次。

1.2.3 強化抗病毒治療的主要策略與措施

1.2.3.1 建立“三位一體”艾滋病防控工作模式 2013年7月至2014年6月，重慶市探索建立“三位一體”艾滋病防控工作模式，各疾控中心重點承擔(dān)疫情監(jiān)測分析、感染者咨詢轉(zhuǎn)介、技術(shù)支持、考核評估等工作，定點醫(yī)院分擔(dān)負責(zé)抗病毒治療工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分擔(dān)負責(zé)感染者隨訪管理工作[6]。重慶市各區(qū)縣均指定了定點醫(yī)院，定點醫(yī)院總數(shù)達77個，治療點較既往疾控機構(gòu)大幅增加，改善既往疾控機構(gòu)從事抗病毒治療能力飽和的現(xiàn)狀[7]。各級衛(wèi)生部門調(diào)配防治資源，如給予工作補助經(jīng)費、項目工作激勵、辦公設(shè)備等，支持定點醫(yī)院開展艾滋病抗病毒治療工作。2015年，重慶市新增艾滋病抗病毒治療患者6 000多例，繼續(xù)呈逐年大幅度增加趨勢。

1.2.3.2 提高治療覆蓋及質(zhì)量 2016年6月，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會調(diào)整公布了最新抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，建議對所有艾滋病患者均實施抗病毒治療。重慶市嚴(yán)格按國家要求執(zhí)行，抗病毒治療患者不再受CD4細胞水平的限制，推行普遍治療措施，并將抗病毒治療覆蓋比例納入衛(wèi)生部門年度工作考核范圍。市級定點醫(yī)院牽頭抗病毒治療管理，多措施強化治療質(zhì)量。市級定點醫(yī)院與區(qū)縣定點醫(yī)院建立上下轉(zhuǎn)診體系，定期開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，現(xiàn)場指導(dǎo)和遠程支持基層抗病毒治療工作，及時優(yōu)化治療方案，提高抗病毒治療效果，解決患者機會性感染問題。2014—2016年，重慶市艾滋病抗病毒治療患者VL抑制比例達到90%。

1.2.3.3 發(fā)揮項目創(chuàng)新作用 近年來，重慶市實施了中默項目[8]、艾滋病防治“一站式”服務(wù)試點項目及第三輪全國艾滋病綜合防治示范區(qū)項目。各項目地區(qū)利用自身優(yōu)勢探索艾滋病防治新機制與新方法，進一步提高抗病毒治療效果，如中默項目“1+N”個案管理師項目，利用定點醫(yī)院個案管理師、基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員、社會組織志愿者共同提高治療質(zhì)量；艾滋病監(jiān)管場所堅持“送藥到手、服藥到口、咽下再走”的工作方式，鼓勵患者戰(zhàn)勝病魔；“一站式”服務(wù)項目優(yōu)化檢測治療流程，促使患者及早治療，降低病死率等。

1.2.4 困難與挑戰(zhàn) 依照重慶市艾滋病防治現(xiàn)有水平和進展速度，僅“90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制”這一目標(biāo)容易實現(xiàn)，但感染者發(fā)現(xiàn)和治療覆蓋兩個方面與目標(biāo)均存在很大差距，完成目標(biāo)任務(wù)還存在很多困難和挑戰(zhàn)。

1.2.4.1 發(fā)現(xiàn)感染者是主要難題 （1）艾滋病感染者隱蔽且難接觸，艾滋病感染早期無特殊明顯癥狀，就診者主動進行艾滋病檢測的意識不強，多數(shù)感染者發(fā)現(xiàn)較晚；（2）醫(yī)療機構(gòu)門診對全部就診患者采血檢測HIV可促進HIV感染者的多發(fā)現(xiàn)和早發(fā)現(xiàn)[9]，但在低流行地區(qū)，HIV檢測發(fā)現(xiàn)效率低，且增加了就診者醫(yī)療負擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)實行擴大檢測很困難；（3）重慶市是大城市，同時也是大農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力較差，全面推廣HIV快速檢測技術(shù)困難，影響了檢測的可及性；（4）社會組織開展自主HIV快速檢測目前還沒有明確規(guī)范，深入開展特殊人群檢測困難。

1.2.4.2 抗病毒治療需投入大量醫(yī)療資源 （1）隨著治療標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，重慶市估計每年新增治療人數(shù)將超過1萬例，而近幾年抗病毒治療藥品費用已占重慶市艾滋病防治經(jīng)費的40.0%～50.0%，未來治療負擔(dān)將更重；（2）目前，重慶市乃至全國艾滋病免費抗病毒治療藥品管理較封閉，只能通過申請在定點醫(yī)院領(lǐng)取，藥品可及性差；（3）區(qū)縣定點醫(yī)院平均有2～4個科室、3～5名醫(yī)務(wù)人員投入抗病毒治療工作，而目前抗病毒治療工作經(jīng)費投入尚有限；（4）治療壓力增大，各區(qū)縣不斷增加新的治療點，疫情重點地區(qū)甚至將治療點分布到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，設(shè)備投入、能力培訓(xùn)等進一步加重了醫(yī)療資源負擔(dān)；（5）抗病毒治療需終身治療，感染早期接受治療意愿差，需進行廣泛的針對性宣傳教育。

2 工作建議

雖然實現(xiàn)3個“90%”目標(biāo)存在很大困難，但仍是重慶市艾滋病防治“十三五”期間的重要工作任務(wù)，需要采取許多針對性工作措施。

2.1 政策保障與支持 3個“90%”目標(biāo)任務(wù)非常重，現(xiàn)有進展速度很難如期實現(xiàn)目標(biāo)，需要強有力的政策保障與支持。如針對擴大檢測，需要保障醫(yī)療機構(gòu)PITC檢測工作的全面實施，為社會組織提供檢測、患者自檢等有利于提高陽性發(fā)現(xiàn)的措施提供規(guī)范性指導(dǎo)意見；針對抗病毒治療工作，需要醫(yī)療救助，減少治療過程中患者實驗室監(jiān)測費用等。

2.2 政府購買艾滋病防治服務(wù) 艾滋病抗病毒治療工作的經(jīng)濟效益遠低于普通疾病，現(xiàn)有工作經(jīng)費補助偏少，定點醫(yī)院工作缺乏主動性。維持目前工作的長效機制，建議采取政府購買服務(wù)形式補償定點醫(yī)院工作運行成本和效益[10]，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的激勵機制[11]。部分地區(qū)探索將治療隨訪管理整合于基本公共衛(wèi)生服務(wù)，也是一種很好的措施。

2.3 推廣便捷適用的快速檢測技術(shù) 艾滋病檢測實驗室條件要求較高，部分基層醫(yī)療機構(gòu)和社會組織難達到篩查實驗室的相關(guān)要求。擴大檢測工作需要在基層醫(yī)療機構(gòu)及社會組織推廣便捷適用的快速檢測技術(shù)，并提供技術(shù)培訓(xùn)和支持。

2.4 強化抗病毒治療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 隨著治療人數(shù)迅速增加，多數(shù)定點醫(yī)院治療人數(shù)已超過500例，治療壓力增重，并且多數(shù)區(qū)縣只有1～2家定點醫(yī)院，在廣大農(nóng)村地區(qū)感染者治療就診仍不方便。疫情重點區(qū)縣、艾滋病示范區(qū)應(yīng)逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立抗病毒治療點。

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