持續質量改進對提高產房靜脈留置針完整率的研究綜述

仇春波，王淵萍，金佳檸

隨著醫學科學的迅速發展,靜脈留置針因其顯著的優點在臨床被廣泛應用，產房也不例外。在分娩過程中，由于種種原因，大部分產婦均需建立安全的外周靜脈通道，以便于輸液、輸血或靜脈內給藥[1-2]。留置針的應用不僅能夠大大減輕產婦反復穿刺的痛苦，提高產婦對醫療護理的滿意度，同時也減輕了產房護士的工作量，而且在血管條件差的患者搶救和治療過程中贏得了時間[2-3]。在20世紀70年代，美國衛生保健組織間鑒定聯合委員會（JCAHO）就已經提出了質量控制的概念；發展至90年代，全面質量管理（TQMS）和持續質量改進（CQI）強調監督全過程來不斷改進結果[4-6]。為了提高產房靜脈留置針的完整率，寧波大學醫學院附屬醫院產科特別設立了靜脈輸液質量控制小組，本人總結了國內外相關文獻，希望能為臨床工作提供理論依據。

1 成立靜脈輸液質量控制小組

靜脈輸液質量控制小組由靜脈輸液質量控制小組組長、協調員、組員，形成覆蓋全科的靜脈輸液治療護理組織。組長負責管理、研究和解決靜脈輸液方面的有關問題，包括進行實施組員教育訓練，正確指導應用各手法，以提高組員能力；選定活動改善的問題。協調員負責協調、指導和決定活動進行方向，包括協調持續質量改進的活動及與兄弟科室、院方的關系；建立組員協助，全員參加，全員發動，全員分擔的體制等。各組員負責積極參與活動并積極發言，討論給予合理化建議意見；扎實落實所分配的項目并將發現的問題積極向小組匯報；開展活動時與患者保持良好的護患關系；遵守作業標準、實施作業等。

2 存在問題

2.1 管理因素 管理水平低，管理者對護理人員的考核不過關，致使在工作中存在護理風險，為醫療風險埋下了隱患[7]。

2.2 護理人員因素

2.2.1 護士因缺乏工作經驗、專業技術未能熟練掌握、心理壓力緊張等原因致使穿刺失敗。

2.2.2 護士因專業知識不足使患者在穿刺后發生靜脈炎、感染等不良反應，并且未及時告知注意事項使患者沒有維護好留置針的后續使用[8-9]。

2.3 患者因素

2.3.1 產婦臨產后因分娩疼痛出現煩燥、手臂亂動、出汗等原因易致固定膠布潮濕、松動、卷曲甚至被揭起，從而導致留置針扭曲、脫落等，使留置失敗。

2.3.2 產婦在分娩過程中，需雙手緊抓床把用力，致使肌肉緊張血管移位[10]，靜脈內壓力升高，壓力明顯高于留置針延長管的壓力，血液容易回流到延長管[11]。

3 改進方法

3.1 規范管理制度

3.1.1 制定靜脈輸液留置針操作考核表，定期對護理人員指導、檢查、考核并記錄考核分數，并制定實施適當的獎懲制度。

3.1.2 對穿刺成功率低的問題，可進行強化訓練，由經驗豐富的高年資護士來幫助低年資護士，并督促年輕護士的成長和進步。同時，開展多種活動來提高穿刺率，在活動中統計一針成功率、所用時間、漏針次數等指標，并通過開設講座進行講解和分類總結。

3.2 規范靜脈留置針的使用

3.2.1 選擇合適的穿刺部位 選擇彈性好且走向直的血管進行穿刺，上肢宜選擇肘正中靜脈及貴要靜脈，避開關節及靜脈竇等部位。

3.2.2 嚴格無菌操作 護士進行規范洗手，檢查留置針包裝有無破損及有效期；皮膚消毒時應以穿刺點為中心，消毒范圍應在8 cm×8 cm，消毒2遍待自然干燥后進行穿刺。穿刺見回血后一手固定針芯，一手將軟管全部送入血管，退出針芯，以穿刺點為中心貼上3M敷貼固定好并注明穿刺時間及操作者姓名。

3.2.3 留置針注意事項 靜脈留置時間一般為72～96 h，一旦發現患者局部出現紅、腫、熱、痛等反應立即撤除留置針并適當予以濕敷緩解[12]；及時告知靜脈留置針的注意事項做好相關宣教工作如避免穿刺處劇烈運動及過度用力，保持穿刺部位干燥清潔，妥善固定靜脈留置針，預防發生滑脫、堵塞及滲漏等情況[13-14]，發現任何異常及時與護士聯系等。

3.3 強化護理培訓

3.3.1 護士應規范自己的行為，遇事沉著冷靜，能及時處理相關護理問題[15]，日常加強留置針的護理和觀察，如發現藥物外滲、紅腫、堵管、出血現象應及時拔除，并予以局部處理，發現導管斷裂及殘留在血管內的情況，立即用壓脈帶捆扎斷裂留置針肢體或用手指按壓穿刺點上方，仔細尋找斷針，一經發現立即固定切開取出[16]。

3.3.2 增強留置針理論知識，強化護理操作技能，定期考核并記錄分數，對考核不合格者予以復測，并實施獎罰制度。

3.4 增強護患溝通 護士要認真對待每一位患者，和患者及家屬建立良好的護患關系[17]。護士應告知患者容易出現的癥狀和不良反應，并及時答疑解惑[18]。

4 觀察指標

4.1 滿意度調查 患者滿意度是對護理人員的工作最直接有效的評價標準，在護理結束后讓患者對護理服務做出評價，分為滿意、基本滿意、不滿意3個層次并統計記錄[19]。

4.2 觀察患者的不良反應并準確記錄若靜脈留置針固定不當，易造成藥液外滲、堵管及滑脫等[20-21]；若靜脈留置針護理不當，易造成靜脈炎、感染等不良反應。為了有效地預防留置針不良反應的發生，護士應定期評估留置部位是否出現紅、腫、痛等異常感覺，并仔細留意患者主訴[22]。一旦發現患者出現留置針的不良反應，應及時上報并準確記錄不良反應的具體癥狀。

綜上所述，成立質量控制小組能夠更好地發現存在的問題、不斷改進方法，優化護理方案，提高護理質量，有效緩解當前日益緊張的醫患關系[23-24]。靜脈輸液質量控制小組對靜脈輸液專業的實踐發展和可持續性質量的提高均有重要作用，值得臨床推廣應用。