非典型子宮平滑肌瘤一例報告

王加穎，張晶

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統最常見的腫瘤，在子宮標本中檢出率為69%～ 77%。大多數平滑肌瘤診斷并不困難，但有些特殊生長方式的肌瘤診斷困難。本文通過對1例子宮非典型平滑肌瘤的病例資料進行分析，探討子宮非典型性平滑肌瘤的病理診斷標準和診斷方法，旨在為子宮非典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的鑒別提供參考。現報道如下。

1 病例

1.1 一般資料 患者女性，45歲。因“子宮肌瘤10余年，月經紊亂1次”至寧波大學醫學院附屬醫院就診。患者 10余年前于當地醫院體檢時查B超，提示“子宮肌瘤”（具體不詳），予不定期復查盆腔B超，提示“子宮肌瘤”呈增大趨勢。患者2個月前出現月經紊亂，前7d量及性狀同平時月經，后量減少，色咖啡；淋漓不盡20余天，偶有腰酸，無腹痛腹脹。曾至其他醫院婦科門診就診，予中藥止血治療，具體不詳，癥狀好轉。末次月經5月14日，行經如常，月經干凈1d后來本院門診就診，查B超示“子宮大小正常，內膜全層厚約3 mm，于子宮前壁肌層內見一50 mm×43 mm×47 mm低回聲區，宮腔內見節育環，環位正常（環形O型）。”建議手術。

患者入院，神志清，精神可，睡眠、胃納可，大小便無殊，體質量無明顯增減。曾發現“支氣管結核”9年，已正規治療。脈搏82 次/min，體溫 36.7℃，呼吸 19 次/min，血壓 133/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，精神可，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，雙腎區無叩痛。專科體檢：意識清晰，全身淺表淋巴結未及腫大。心肺聽診陰性。腹部平坦，下腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾臟肋下未及，腎區叩痛無，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，病理征陰性。婦科檢查：外陰為已婚經產型；陰道通暢，宮頸輕度糜爛，無舉痛；宮體前位，增大如孕2月，質中，表面欠光滑，無壓痛；雙附件區未及壓痛及包塊。輔助檢查：子宮、附件經陰道B超檢查顯示子宮大小正常，表面不光滑，內膜全層厚約3mm，于子宮前壁肌層內見一50mm×43mm×47mm低回聲區，內部回聲欠均，向漿膜外突起，邊界清，彩色多普勒血流成像（CDFI）檢查顯示其周邊及內部見血供。其余肌層回聲尚均勻。宮腔內見節育環，環位正常（環形O型）。雙側卵巢大小正常，回聲無殊。子宮直腸窩未見明顯液體。考慮子宮肌瘤可能。初步診斷：子宮肌瘤、子宮內節育器、陳舊性肺結核。

1.2 手術方式 患者入院后予完善相關檢查和術前常規準備后，于全身麻醉下行“腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術+左輸卵管系膜囊腫摘除術+取環術”，術中見子宮增大如孕2個月，子宮后壁見一直徑約5.0cm大小腫塊突出，左側輸卵管見一系膜囊腫，直徑約1.0 cm，左卵巢及右附件外觀無殊。手術經過順利。術后予預防感染、促宮縮、補鐵對癥治療。患者恢復順利。

1.3 結果 病理報告顯示：子宮平滑肌腫瘤，部分細胞中度異型，未見壞死，核分裂0～2/10HPF，小灶區呈上皮樣（0.1 cm），病變符合非典型平滑肌瘤，碎組織大小4 cm×4 cm×3 cm。左側輸卵管系膜囊腫符合副中腎管殘留囊腫。免疫組化 C片：P16（+）5%～ 40%、P53（弱+）15%、Ki-67（+）1%。

2 討論

子宮平滑肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，多數子宮平滑肌腫瘤的類型為良性，但少數平滑肌腫瘤的表型特征介于平滑肌瘤的各種良性亞型和肉瘤之間，即不能確定惡性潛能的腫瘤或非典型平滑肌瘤。非典型性平滑肌瘤是子宮肌瘤的特殊類型，是一組具有非典型性形態的、不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤以及具有低度惡性潛能的平滑肌腫瘤的歸納，多為巨大子宮肌瘤，肌瘤生長迅速，臨床表現及大體標本與普通平滑肌瘤無區別，僅鏡下表現不同[1]。臨床資料表明這類腫瘤僅占所有子宮平滑肌瘤的2.6%，缺乏典型的平滑肌瘤以及平滑肌肉瘤的病理特征，高發年齡40～50歲，無明確的臨床特點[2]。非典型平滑肌瘤屬特殊類型子宮肌瘤，瘤細胞為多邊形或圓形，可見多形性，細胞核大而深染，有多核巨細胞，單核分裂象極少，0～1/10 HPF（高倍視野），此種奇異型瘤細胞通常呈局灶性出現于肌瘤內，往往在退行性病變區的附近，但有時也可有多數奇異型細胞彌散于肌瘤的大部分，非典型平滑肌瘤要與子宮肉瘤相鑒別。核分裂象小于2/10 HPF，無病理核分裂，無腫瘤壞死，屬良性；核分裂象2～5/10 HPF為潛在惡性；大于5/10HPF為平滑肌肉瘤[3]。有學者對24例子宮非典型平滑肌瘤的臨床資料和病理特征進行回顧性分析，結果發現子宮非典型性平滑肌瘤細胞核增大、多葉或多核、深染，染色質增粗，核仁明顯；其中3例有核分裂象，在 1～ 6/10HPF；Ki-67、P53 弱陽性表達或不表達，ER、PR均陽性表達[4]。非滑肌瘤為良性腫瘤，但手術后需要嚴密隨診[5]。所以一旦診斷為非典型性平滑肌瘤，就代表腫瘤有相當良性的臨床生長過程。

本文1例子宮非典型性平滑肌瘤的病理學形態見部分細胞中度異型，未見壞死，核分裂0～2/10HPF,小灶區呈上皮樣（0.1cm），病變符合非典型平滑肌瘤。子宮非典型性平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤的少見類型，與平滑肌肉瘤的鑒別最重要的是依賴于其核分裂的數目以及腫瘤的凝固性壞死，并且這種診斷還要與腫瘤的臨床特征、組織形態相結合，避免誤診或過度診斷。