低場磁共振成像診斷肩袖損傷的價值研究

高輝

肩袖損傷是引起肩部疼痛的常見病。臨床初期肩袖損傷是由于微創傷伴有水腫、出血引起的急性炎癥，即為肩袖損傷的I期，多發生在25歲以內；如果損傷繼續發展形成纖維化肌腱炎，即為肩袖損傷的II期，多發生于25～40歲；進一步發展導致肌腱的脆性增加、斷裂，即所謂肩袖損傷的III期，多發生于40歲以上人群。MR是診斷肩袖損傷的重要手段和方法。低場MRI成本低，應用廣泛。在肩關節檢查中，低場MRI與高場強MRI相比，雖然不如后者更詳細，但其對肩關節內外結構顯示較清晰，基本能夠滿足診斷要求。本研究通過比較肩袖損傷的 MRI表現和關節鏡手術結果，評價低場強MRI對肩袖損傷的診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年 6月至2016年6月在寧波市第九醫院診治的肩袖損傷患者55例，男38例，女17例；年齡20～70歲，平均（55±8)歲。其中34例有明確的創傷史，21例為慢性肩關節疼痛就診。臨床主要表現為肩關節局部壓痛、不能上舉及活動困難等。檢查時局限性壓痛明顯，肢體外展受限。

1.2 檢查方法 西門子0.35T磁共振成像儀的超導MR機采用關節線圈。患者仰臥，肩膀盡量靠近中線。掃描序列包括軸位 t2-fl2d-tra（TR659ms，TE28ms）；斜冠狀位和岡上肌腱平行掃描t1-tse-dixon（TR 752 ms，TE 4 ms），t2-tse-tirm-cor（TR 4260 ms，TE 79 ms）；與關節平行的斜矢狀位 t1-se-sag（TR411 ms，TE16 ms）；層厚4 mm，層間距4 mm。

1.3 MRI圖像分析 由2名主治醫師以上MRI醫師采用雙盲法共同閱片，共同做出診斷，兩人意見有差異時通過協商達到一致。MRI診斷肩袖損傷分級：0級為正常形態，肌腱連續性、完整性及均勻低信號；1級為正常形態的肌腱，肌腱的異常信號，連續性、彌漫性或線性高信號；2級為存在肌腱連續性異常形態，見高信號的局限性；3級為肌腱形態異常，不連續性、增高信號涉及肌腱全層，肌腱斷裂和萎縮。

2 結果

2.1 肩袖損傷的部位 55例關節鏡證實50例肩袖損傷，5例無明顯異常。肩袖損傷50例，MRI陽性43例，陰性7例，敏感度為86%；5例關節鏡陰性患者中，術前MRI陽性1例，陰性4例，特異度80%。其中岡上肌腱損傷35例，伴肩周軟組織水腫15例，岡下肌腱損傷8例，小圓肌腱損傷4例，肩胛下肌腱損傷3例。見封四彩圖4～7。

2.2 肩袖損傷的MRI特點 50例肩袖損傷患者中，岡上肌腱形態及信號異常35例，其中13例為肩袖的完全性撕裂，MRI表現為崗上肌腱信號增高并貫穿全層，肌腱連續性中斷；12例為肩袖的不完全性撕裂，表現為關節面及肌腱出現局限性明顯高信號，但肌腱連續性尚存在。10例為肩袖損傷性改變，表現為連續性或線性高信號影，肌腱形態可。

2.3 其他征象 肩袖損傷一般包含多種肌腱的合并損傷，并且可伴發其他損傷，如關節積液、滑囊腫脹及肱骨大結節骨折等，MRI能夠宏觀地展現這些征象。

3 討論

肩袖損傷是臨床引起肩關節疼痛的常見原因，常誤以為肩周炎，從而延誤治療。肩袖損傷在50歲以上的患者中是一個非常常見的疾病，目前明顯呈年輕化趨勢[1]。肩關節鏡檢查被認為是目前診斷肩袖損傷的“金標準”[2]，但是作為一種有創性檢查，很難作為臨床診治肩袖損傷的常規檢查方法。而且輕微的肩袖損傷關節鏡下仍可能被錯過，尤其是在多發肌腱損傷、嚴重出血及水腫同時出現，會影響各種肌腱損傷的診斷及關節鏡手術操作[3]。MRI由于其無創、方便、快捷及軟組織分辨率高等優點，能在多個方向顯示復雜的肩關節復合體，可作為肩袖損傷的首選及常規檢查。MRI可以彌補關節鏡不能廣泛普及應用的不足，并可作為診斷肩袖損傷的主要依據及檢查手段，為臨床治療方案的制定提供參考。

肩袖是由崗上肌、崗下肌、小圓肌及肩胛下肌所構成的袖套樣結構，主要是盂肱關節穩定性維持過程中發揮重要作用。因此，肩袖損傷主要是由肌腱損傷引起的[4]。肩袖損傷的病因包括急性外傷、過度用力及撞擊綜合癥等，95%的肩袖損傷是肩峰撞擊綜合癥所致。肩袖損傷主要可分為3種類型：部分肩袖撕裂、完全撕裂和肩袖退變[5-6]。肩袖損傷的診斷標準包括：（1）肩袖完整性，低信號腱連續性，無局部骨折，局限性高信號區；（2）部分肩袖撕裂，肌腱、囊或關節表面有局部高信號征象，但不累及整個肌腱；（3）完全肩袖撕裂，局限性或彌漫性高信號通過腱、囊或關節表面，或顯示肩腱和肌腱部分缺失及改變[7]。

本研究結果顯示，MRI診斷肩袖損傷的敏感度和特異度分別為 86%和80%，并不明顯低于高場MRI的敏感度和特異度。盡管低場 MRI的圖像略顯粗糙，但也能滿足診斷要求。隨著新技術在低場MRI中的運用，低場MRI的信噪比在不斷增加。此外，肩關節掃描序列的選擇對于低場MRI也很重要。

總之，筆者通過手術結果與低場MRI診斷結果的對比，發現低場MRI診斷肩袖損傷是可靠的，而且總體結果并不明顯低于中高場MRI，而且檢查費用較低。