微創經皮腎穿刺取石術與輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石臨床療效分析

張東友，李代暢，王躍平

目前對于直徑在2 cm以內輸尿管上段結石臨床首選體外沖擊波碎石術（ESWL），但對于結石停留時間過長導致局部嵌頓者采用此術式治療總體成功率不足60%，導致臨床應用明顯受限[2]。如何有效提高輸尿管上段嵌頓性結石患者碎石效果，改善遠期預后已成為醫學界關注的熱點和難點之一。近年來以微創經皮腎穿刺取石術（MPCNL）與輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術（F-URL）為代表微創術式被逐漸用于輸尿管上段嵌頓性結石，并取得令人滿意效果[3]，但何者應用具有更佳臨床受益尚無明確定論。本文旨在探討MPCNL與F-URL治療輸尿管上段嵌頓性結石臨床療效及安全性差異，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省武義縣第一人民醫院2016年3月至2017年10月輸尿管上段嵌頓性結石患者112例。納入標準：（1）依據相關臨床癥狀及影像學檢查確診輸尿管上段結石；（2）結石同一部位停留時間＞8周，且ESWL治療失敗；（3）結石直徑在 2 cm 以下；（4）單側病變；（5）方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：（1）泌尿系統感染及畸形；（2）既往泌尿系統；（3）中重度腎盂積水；（4）凝血功能障礙；（5）惡性腫瘤；（6）心腦肝腎功能障礙；（7）臨床資料不全。以隨機數字表法分為觀察組和對照組，各56例。觀察組男 31 例，女 25 例；平 均 年 齡（46.40±5.29）歲；平均結石最大徑（1.46±0.50）cm；其中左側20例，右側36例，合并腎結石21例。對照組男29例，女27例；平均年齡（46.58±5.32）歲，平均結石最大徑（1.41±0.48）cm，其中左側23例，右側33例，合并腎結石18例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 方法 觀察組行MPCNL術治療，即全麻截石位下置入5F導管達患側輸尿管，通過注入0.9%氯化鈉溶液后形成人工腎積水狀態；改俯臥位后進行第11肋間或12肋下肩胛下角線與腋后線區域腎盞穿刺，再將筋膜擴張器置入建立18F，最后以8/9.8F輸尿管鏡完成碎石壓，常規留置雙J管及造屢管。對照組則行F-URL術治療，即全麻截石及頭高腳低位下經輸尿管開口置入導管并據此將輸尿管鏡置入結石，再經工作通道放入取石網達結石后并釋放，完成碎石操作后緩慢拉出取石網達膀胱，常規留置雙J管。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者一次性、術后3 d及28 d結石清除例數，其中一次性結石清除判定標準為術中可見結石直徑均＜3 mm；術后隨訪結石清除判定標準為腹部CT未見結石或結石直徑均[4]；（2）記錄患者手術用時和住院時間；（3）術后并發癥包括感染和肉眼血尿，依據Clavien-Dindo標準進行判定[5]。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析；計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組碎石效果比較 觀察組一次性碎石清除56例，術后3 d清除率52例，術后28 d清除率53例；對照組一次性碎石清除54例，術后3 d清除率42例，術后28 d清除率54例。兩組一次性結石清除率和術后28 d結石清除率差異均無統計學意義（2=1.72、0.89，均＞0.05）；兩組術后3 d結石清除率差異有統計學意義（＜ 0.05）。

2.2 兩組手術相關臨床指標、并發癥發生率比較 觀察組手術用時（62.43±9.70）min，住院時間（7.33±1.82）d；對照組手術用時（54.95±6.21）min，住院時間（6.03±1.55）d。兩組手術用時、住院時間差異均有統計學意義（=3.81、3.10，均＜0.05）。觀察組術后感染3例，肉眼血尿1例；對照組術后感染2例，肉眼血尿1例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=1.35＞ 0.05）。

3 討論

大量臨床研究顯示，輸尿管上段嵌頓結石患者病變部位多存在息肉包裹、肉芽增生等問題，導致單純ESWL應用碎石效果不佳[6-7]。目前MPCNL和FURL被認為是ESWL失敗后輸尿管上段嵌頓性結石主要方案，其中MPCNL術具有較高清石清除成功率，較單純FURL效果更佳[8]；但該方案亦存在醫源性創傷程度大，術后恢復時間長，易誘發內臟損傷及感染性休克等多種并發癥[9]。而F-URL則可彌補MPCNL以上缺點，同時術中輔以取石網可有效避免碎裂結石隨意漂移，降低結石殘留風險，這對于提高結石清除效果具有重要意義[10]；國外學者報道顯示[11]，取石網術中向前移動能夠封堵結石時避免移動，同時內層形成錐狀網籃還可進一步避免直徑在1.5 mm以上結石誤入腎盂。

綜上所述，相較于 F-URL方案，MPCNL方案治療輸尿管上段嵌頓性結石可有效提高早期結石清除效果；但FURL方案應用有助于縮短手術操作用時和住院時間。